Категория

Популярни Публикации

1 Продукти
Възможно ли е напълно да се лекува чернодробна цироза?
2 Giardia
Защо е трудна за лечение мастна чернодробна дистрофия?
3 Стеатоза
Лекува ли се чернодробна цироза?
Основен // Giardia

Хроничен автоимунен хепатит


Хронична автоимунен хепатит - прогресивно хронично чернодробно заболяване, което се характеризира с некроза на чернодробни клетки (хепатоцити), възпаление и фиброза на черния дроб паренхим с постепенно развитие на цироза и чернодробна недостатъчност, тежки имунни заболявания, и също е изразила екстрахепатални прояви и висока степен на активност на процеса. В медицинската литература е описан от различни имена: активен ювенилен цироза, хепатит липоиден, субакутен хепатит, субакутен чернодробна некроза и др.

При автоимунния произход на хепатита се установява наличието на автоантитела и се изразяват екстрахепатични прояви. Но тези признаци не винаги се спазват, и поради това, във всички случаи на хепатит, когато се изключи вирусна инфекция, наследствени заболявания, метаболитни нарушения и ефекта на хепатотоксични вещества диагноза идиопатична хепатит. Причината за този хепатит често остава неясна (вероятно много от тях са с автоимунна природа). Жените получават автоимунен хепатит 8 пъти по-често от мъжете. Болестта се проявява главно при момичета и млади жени на възраст 15-35 години.

етиология

Етиологията на болестта не е ясна. Вероятно, пациентите имат генетично предразположение към автоимунни заболявания, и селективно увреждане на черния дроб, поради действието на външни фактори (различни хепатотоксични вещества или вируси). Известни случаи на хроничен автоимунен хепатит след остър вирусен хепатит А или остър вирусен хепатит В.

Автоимунният характер на заболяването се потвърждава от:

  • разпространение в възпалителния инфилтрат на CD8 лимфоцити и плазмени клетки;
  • наличие на автоантитела (антинуклеарни, антитироидни, гладки мускули и други автоантигени);
  • висока честота при пациенти и техните близки на други автоимунни заболявания (например, хронична лимфоцитна тироидит, ревматоиден артрит, автоимунна хемолитична анемия, язвен колит, хроничен гломерулонефрит, инсулин-зависим захарен диабет, синдром на Сьогрен);
  • детектиране при пациенти хаплотиповете HLA, свързана с автоимунни заболявания (например, HLA-В1, HLA-B8, HLA-DRw3 и HLA-DRw4);
  • ефективността на терапията с глюкокортикоиди и имуносупресори.

патогенеза

Заболяването, свързано с първични нарушения на имунната система, които проявяват синтез на антинуклеарни антитела, антитела, насочени към гладката мускулатура (особено за актин), за различните компоненти на чернодробни мембрани и разтворим чернодробно антиген. В допълнение към генетичните фактори, началната роля на хепатототропните вируси или хепатотоксичните агенти често е важна за появата на заболяването.

В патогенезата на увреждане на черния дроб играе важна роля ефект върху хепатоцити имунни лимфоцити като израз на антитяло-зависимата цитотоксичност. Индивидуалните провокиращи фактори, генетичните механизми и детайлите на патогенезата не са достатъчно проучени. Основни разстройства на имунната система в автоимунен хепатит определят генерализирана естеството на заболяването и наличието на различни екстрахепатални прояви, които могат да приличат на системен лупус еритематозус (оттук старото име - "липоиден хепатит").

Откриване на автоантитела повдига интересни въпроси за патогенезата на автоимунен хепатит. Пациентите описани антинуклеарни антитела, анти-гладък мускул (антитяло на актин) антитяло микрозомален антигени чернодробна микрозомални бъбречна антигени, антитела с разтворимия чернодробно антиген, и антитяло към рецептори asialoglikoproteidov ( "чернодробно лектин") и антитяло на другата мембрана протеини от хепатоцити. Някои от тези антитела имат диагностична стойност, но тяхната роля в патогенезата на заболяването е неясно.

Екстрахепатална прояви (артралгия, артрит, алергичен васкулит кожата и гломерулонефрит) поради нарушена хуморален имунитет - очевидно, е отлагането на циркулиращи имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове, последвано от активиране на комплемента, което води до възпаление и увреждане на тъканите. Ако вирусен хепатит циркулиращи имунни комплекси на антигени на вируси, естеството на циркулиращи имунни комплекси в автоимунна хроничен хепатит не е инсталиран.

В зависимост от разпространението на различни автоантитела се различават три вида автоимунен хепатит:

  • При тип I се откриват антинуклеарни антитела и изразена хиперглобулинемия. Тя се среща при млади жени и прилича на системен лупус еритематозус.
  • При тип II антитела срещу микрозомни антигени на черния дроб и бъбреците (анти-LKM1) се откриват в отсъствието на антинуклеарни антитела. Той е често срещан при децата и е най-разпространен в Средиземноморието. Някои автори разграничават 2 варианта на хроничен автоимунен хепатит тип II: тип IIа (всъщност автоимунни) се среща по-често при млади жени от Западна Европа и Великобритания; се характеризира с хиперглобулинемия, висок анти-LKM1 титър и подобрение в лечението на глюкокортикоиди; - Тип IIb е свързан с хепатит С и е по-разпространен сред възрастните хора в Средиземно море; Нивото на глобулините с него е нормално, анти-LKM1 титърът е нисък и интерферон алфа се използва успешно за лечение.
  • При тип III няма антинуклеарни антитела и анти-LKM1, но се откриват антитела срещу разтворим чернодробен антиген. По правило те са болни от жени, а клиничната картина е същата като при хроничен автоимунен хепатит тип I.

морфология

Един от основните морфологични признаци на хроничния автоимунен хепатит е порталната и перипорталната инфилтрация, включваща паренхимните клетки в процеса. В ранен стадий на заболяването се откриват голям брой плазмени клетки, в областта на полетата - фибробласти и фибробласти, целостта на граничната плака е нарушена.

Понякога се срещат некрози на хепатоцити и дистрофични промени, чиято тежест може да варира дори в рамките на една лобула. В повечето случаи има нарушение на лобуларната структура на черния дроб с прекомерна фиброгенеза и образуване на цироза на черния дроб. Възможно е образуване на макро и бъбречна цироза на черния дроб.

Според данните на мнозинството автори, цирозата обикновено има свойства на макронадула и често се формира на фона на ненаблъскваната активност на възпалителния процес. Промените в хепатоцитите са представени чрез хидропична, по-рядко мастна дистрофия. Периортните хепатоцити могат да образуват жлезиста структура (жлези), т.нар розетки.

симптоми

Най-богатата клинична симптоматика и тежкия ход на заболяването са характерни за автоимунния хепатит. Са налични в различни комбинации, изразени диспептични, asthenovegetative синдроми и симптоми "малка чернодробна недостатъчност" е възможно холестаза.

Първоначални клинични прояви неразличими от тези с хроничен вирусен хепатит: слабост, диария разстройства, болка в горния десен квадрант. Всички пациенти развиват интензивна жълтеница. При някои пациенти в началото на заболяването разкри екстрахепаталните симптоми: висока температура, болки в костите и ставите, хеморагичен обрив по кожата на краката и ходилата, тахикардия, повишена СУЕ до 45-55 мм / час - което понякога служи като причина за погрешна диагноза системен лупус еритематозус, ревматизъм, миокардит, тиреотоксикоза.

Прогресирането на хепатита се придружава от повишаване на тежестта на състоянието на пациентите и се характеризира с прогресиращо жълтеница; висока температура, достигайки 38-39 ° C и комбинирани с повишаване на ESR до 60 mm / h; артралгия; повтаряща се пурпура, проявени хеморагични изригвания; възловата еритема и други.

Хроничният автоимунен хепатит е системно заболяване. Всички пациенти, диагностицирани с ендокринни нарушения: аменорея, хирсутизъм, акне и стрии върху кожата - поражението на серозни мембрани и вътрешните органи: плеврит, миокардит, язвен колит, гломерулонефрит, иридоциклит, лезии на щитовидната жлеза. Характеризира се с патологични изменения в кръвта: хемолитична анемия, тромбоцитопения, - генерализирана лимфаденопатия. Някои пациенти развиват белодробни и неврологични нарушения с епизоди на "малка" чернодробна недостатъчност. Чернодробната енцефалопатия се развива само в крайния етап.

Всички пациенти са наблюдавани увеличаване нивата на билирубина (до / L 80-160 микромола) на аминотрансферазите и протеинов метаболизъм разстройства. Хипергамаглобулинемията достига 35-45%. Едновременно с това се открива хипоалбуминемия под 40% и забавяне на задържането на бромсулфалеин. Тромбоцитопенията и левкопенията се развиват в късните стадии на заболяването. В 50% от пациентите показват LE-клетки, антинуклеарни фактор, антитела на тъкан на гладката мускулатура, лигавицата на стомаха, чернодробни клетки и чернодробните паренхимни тубули.

курс

Автоимунният хроничен хепатит често се характеризира с непрекъснат повтарящ се курс, бързо образуване на чернодробна цироза и развитие на чернодробна недостатъчност. Обостряне възникнат често придружени от жълтеница, треска, хепатомегалия, хеморагичен синдром и др. Клинична ремисия не се придружава от нормализиране на биохимични параметри. Повтарящи се екзацербации се наблюдават при по-малко тежки симптоми. Някои пациенти могат да предизвикат други симптоми на автоимунни чернодробни лезии - първична билиарна цироза и (или), първичен склерозиращ холангит, което дава основание да се включат пациенти от групата на лица, страдащи от напречното (припокриване) синдром.

Леките форми на заболяването, когато открити биопсия стъпаловидни само некроза, свързващи некроза и не рядко протича в цироза; могат да се наблюдават спонтанни ремисии, редуващи се с обостряния. При тежки случаи (около 20%), когато аминотрансфераза активност повече от 10 пъти по-високо от нормалното, маркирана hyperglobulinemia, като открива чрез биопсия мостове и multilobular цироза, некроза и признаци, до 40% от нелекувани пациенти умират в рамките на 6 месеца.

Повечето нежелани прогностични функции - това намирането multilobular некроза в ранните стадии на болестта и хипербилирубинемия, продължаващи 2 седмици или повече от лечението. Причини за смъртта - чернодробна недостатъчност, чернодробна кома и други усложнения на цироза (напр кървене от разширена вена) и инфекции. На фона на цирозата може да се развие чернодробноклетъчен карцином.

диагностика

Лабораторни изследвания. Определя се в различни комбинации лабораторни прояви на цитолитични и мезенхимни противовъзпалително, рядко - холестатични синдроми. За автоимунен хепатит обикновено изразено увеличение на гама глобулин и IgM, както и различни откриване на антитела ELISA: анти-ядрени и насочени към гладката мускулатура, разтворимия антиген чернодробна, бъбречна и чернодробна микрозомна фракция. Много пациенти с автоимунен хепатит са LE-клетки и антинуклеарни фактор в нисък титър.

Инструментална диагностика. Прилагайте ултразвук (ултразвук), компютърна томография, сцинтиграфия. Чернодробната биопсия е задължително да се определи тежестта и естеството на морфологични изменения.

Диагнозата. Водещи клинични синдроми са идентифицирани, екстрахепатичните прояви на заболяването са показани, ако е необходимо - степента на чернодробно-клетъчна дисфункция при Child-Pugh.

Пример за формулиране Диагноза: хроничен автоимунен хепатит с предпочитани мезенхимни-цитолитични и възпалителни синдроми, остра фаза имунната тироидит, polyarthralgia.

Диференциална диагноза на хроничен вирусен хепатит и автоимунен хепатит, цироза на черния дроб се извършва с заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус, клиничните прояви на който (артрит, артралгия, плевра лезии, черен дроб и бъбреци) могат да бъдат причина за погрешна диагноза.

  • Ревматоиден артрит в контраст с хроничен вирусен хепатит - хронично системно симетричен ставно заболяване с наличието на ревматоиден фактор в кръвта. При ревматоиден артрит разкрие двустранно симетрично загуба на metacarpophalangeal, проксимална интерфалангеални, метатарзофалангеалните и други. Муфи с пери-ставно остеопороза, съвместно излив в три области, ерозия и костен декалцификация. Има извънставен прояви: ревматоидни възли на кожата, миокардит, плеврален излив. Черният дроб обикновено е нормален.
  • Системен лупус еритематозус - хронично системно заболяване с неизвестна етиология, което се характеризира с кожни лезии: зачервяване на бузите и в задната част на носа (пеперуда), дископодобни лезии на еритема. Много от пациентите развиват или дифузна Промени в ЦНС, депресия, психоза, хемипареза и други, - болест на сърцето, миокардит и перикардит :. - и бъбреците: фокусно и дифузен нефрит. В кръвта се откриват хипохимична анемия, левкоцитоза, повишен ESR, LE тест, антинуклеарни антитела.
  • Цирозата на черния дроб е резултат от хроничния вирусен хепатит и се характеризира с нарушение на лобуларната структура с образуването на псевдодули. Клиничната картина на заболяването, за разлика от вирусния хепатит, се проявява чрез синдроми на портална хипертония, паренхимна недостатъчност и хиперспленизъм.
  • Първична билиарна цироза се развива по време на продължително нарушение на отлив на жлъчката от черния дроб чрез отделителната система, модифицирана грануломатозен възпалителен процес, който засяга interlobular жлъчните канали. За разлика от хепатит водещи билиарна цироза клинични симптоми са сърбеж, болка в крайниците по време на по-късните етапи на остеомалация и остеопороза, с костни фрактури в резултат на хиповитаминоза D, ксантоматоза палми, бедрата, краката. Болестта води до чернодробна недостатъчност или кървене, което е основната причина за смъртта на пациентите.
  • В някои случаи, хроничен вирусен хепатит трябва да се разграничава от доброкачествена хипербилирубинемия: синдром на Gilbert, Dabbina Johnson, Ротера - прояви, които са описани по-горе.

лечение

Патогенетичната терапия на автоимунния хепатит се състои в комбинираната употреба на преднизолон и азатиоприн. Основата на лечението е глюкокортикоиди. Контролираните клинични проучвания показват, че при назначаването на глюкокортикоиди при 80% от пациентите състоянието и лабораторните параметри се подобряват, морфологичните промени в черния дроб намаляват; В допълнение, оцеляването се подобрява. За съжаление, лечението не може да предотврати развитието на чернодробна цироза.

Лекарството избор за лечение на хроничен автоимунен хепатит, е, преднизолон (метаболит произвежда в черния дроб преднизон), с широк спектър на действие, което засяга всички видове метаболизъм и дава изразено противовъзпалително действие. Намаляването на активността на хепатит под въздействието на преднизолон се дължи на директно имуносупресивно и антипролиферативно, антиалергично и антисевдовационно действие.

Вместо преднизолон може да се предписва преднизон, който не е по-малко ефективен. Можете да започнете с доза от 20 mg дневно, но в САЩ обикновено започнете с 60 mg / ден и в рамките на един месец постепенно да намалите дозата до поддържаща доза от 20 mg / ден. При същия успех може да се използва половин доза преднизон (30 mg / ден) в комбинация с азатиоприн в доза от 50 mg / ден; Дозата на преднизон в рамките на един месец постепенно се намалява до 10 mg / дневно. С помощта на тази схема в продължение на 18 месеца честотата на тежките, животозастрашаващи странични ефекти на глюкокортикоидите намалява от 66 на 20% и по-ниска.

Азатиоприн има имуносупресивна и цитостатично действие, инхибира активността на пролифериращи клонинг на имунокомпетентни клетки и премахва специфични възпалителни клетки. Критериите за определяне на имуносупресивна терапия са клинични критерии (тежък хепатит с жълтеница и сериозни системни прояви), биохимични критерии (повишени нива на аминотрансферазите повече от 5 пъти и нивото на гама глобулин над 30%), имунологични критерии (повишени нива на IgG от 2000 мг / 100 мл, високи титри на антитела срещу гладката мускулатура), морфологични критерии (присъствие или мостове многообразен некроза).

Има две схеми на имуносупресивно лечение на автоимунен хепатит.

Първата схема. Изходният дневна доза на преднизолон е 30-40 мг, продължителността на 4-10 седмици, последвано от постепенно намаляване на 2.5 мг на седмица до поддържаща доза от 10-15 мг на ден. Намаляването на дозата се извършва под контрола на показателите за биохимична активност. Ако повторното развитие на заболяването се развие с намаляване на дозата, дозата се повишава. Подкрепа за хормонална терапия трябва да се извършва дългосрочно (6 месеца до 2, а понякога и 4 години) до пълното клинични и лабораторни и хистологична ремисия. Страничните ефекти на преднизолон и други кортикостероиди възникнат по време на продължително лечение на язви на стомашно-чревния тракт, стероиден диабет, остеопороза, синдром на Кушинг, и др. Абсолютни противопоказания за използването на преднизолон в хроничен автоимунен хепатит отсъства. Относителни противопоказания могат да бъдат стомашна язва и дуоденална язва, тежка хипертония, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност.

Втората схема. От самото начало на лечението на хепатит се предписва преднизолон в доза от 15-25 mg дневно и азатиоприн в доза от 50-100 mg. Азатиоприн може да се прилага от момента на намаляване на дозата на преднизолон. Основната цел на комбинираната терапия е да се предотвратят страничните ефекти на преднизолон. Поддържащата доза на преднизолон е 10 mg, азатиоприн - 50 mg. Продължителността на лечението е същата като при преднизолон самостоятелно.
Странични ефекти:

  • Co хемопоетични система може да се развие левкопения, тромбоцитопения, анемия; мегалобластна еритроцитоза и макроцитоза; в изолирани случаи - хемолитична анемия.
  • Co храносмилателната система гадене, повръщане, анорексия, холестатичен хепатит, панкреатит.
  • Някои пациенти развиват алергични реакции: артралгия, кожен обрив, миалгия, лекарствена треска. Въпреки това, комбинацията от азатиоприн и преднизолон намалява токсичния ефект на азатиоприн.

Монотерапията с азатиоприн и прием на глюкокортикоиди през ден са неефективни!

Лечението помага на пациенти с тежък хроничен автоимунен хепатит. С лек и асимптоматичен поток не е показан и необходимостта от лечение на леки форми на хроничен активен хепатит не е установена. След няколко дни или седмици лечение, умората и неразположението изчезват, апетитът се подобрява и жълтеницата намалява. За подобряване на биохимичните параметри (намаляване на нивото на билирубина и глобулините и повишаване нивото на албумина в серума) се изискват седмици или месеци. Активността на аминотрансферазите намалява бързо, но не може да се прецени за подобрение. Промяната в хистологичния модел (намаляване на инфилтрацията и некрозата на хепатоцитите) се наблюдава дори по-късно, след 6-24 месеца.

Много експерти не препоръчват използването на черен дроб повторение биопсия, за да се определи ефективността на бъдещия стратегии за лечение и възможности за лечение, а се разчита само на лабораторни изследвания (дефиниция на трансаминазите), но имайте предвид, че тези резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Продължителността на лечението трябва да бъде поне 12-18 месеца. Дори при значително подобрение на хистологичната картина, когато остават само признаците на лек хепатит, 50% от пациентите след прекратяване на лечението имат рецидив. Ето защо, в повечето случаи, предписвайте поддържащо лечение през целия живот с преднизон / преднизолон или азатиоприн.

Като цяло комплекс на включване лечение може чернодробни и панкреатични препарати мултиен -. Креон, mezim форте и др Festalum 1 капсула три пъти дневно преди хранене в продължение на две седмици на всеки три месеца. Ефективността на ursofalk е показала, че забавя прогресирането на процеса.

В неуспех на лечението и развитието на цироза с животозастрашаващи усложнения само означава остава трансплантация на черен дроб, хронични рецидиви на автоимунен хепатит в трансплантацията период не са описани.

перспектива

Прогнозата за хроничен автоимунен хепатит е по-сериозна, отколкото при пациенти с хроничен вирусен хепатит. Болестта прогресира бързо, се образува цироза на черния дроб и много пациенти умират в случаи на чернодробна недостатъчност след 1-8 години след началото на заболяването.

Най-високата смъртност се дължи на ранния, най-активен период на заболяването, особено при персистираща холестаза с асцит, епизоди на чернодробна кома. Всички пациенти, които са преживели критичен период, развиват цироза на черния дроб. Средната продължителност на живота е 10 години. В някои случаи е възможно да се постигне по-стабилна ремисия, а след това прогнозата е по-благоприятна.

Автоимунен хепатит

През 1975 г., D.P. Stevens и I.R. Mackai в групата имуно-медиирани чернодробни заболявания включват:
I. Хроничен автоимунен хепатит:
1) автоимунни (lupoid)
2), обусловени от HBV
3) медицински
4) криптогенен
II. първична билиарна цироза
III-криптогенна цироза на черния дроб
EM Tareev въз основа на клинични и епидемиологични наблюдения считат автоимунен хепатит като вариант на хроничен автоимунен хепатит на вирусна етиология, което е по-често при жените, той се характеризира с откриване на HBsAg и редки preodladaniem paravirusnyh (автоимунни синдроми).

Класификация на автоимунен хепатит
(по профила на серумните автоантитела)

автоантитела, Открит е при хроничен хепатит с различна етиология

етиология

автоантитела

ANA, SMA, анти-актинови антитела

ANA, SMA, LKM-1, анти-ГОР

ANA, SMA, анти-актинови антитела

Автоантитела при автоимунен хепатит

  • Намаляването на титъра или изчезването на автоантитела е свързано с подобрени лабораторни изследвания и хистологични данни
  • титърът на автоантитела както в дебюта, така и в хода на заболяването не отразява активността на заболяването и прогнозата

Обща схема на патогенезата на автоимунен хепатит

Основният фактор на патогенезата на автоимунен хепатит се счита за генетично предразположение (имунореактивност на автоантигени), което обаче не е сам по себе си е достатъчно.
Смята се, че за осъществяването на процеса са необходими начални агенти (Triggers), сред които се разглеждат вируси, лекарства и други фактори на околната среда.

Патогенеза на автоимунен хепатит

·Появата и постоянството на "забранените клонове" на автореактивните клетки

· Влияние на тригерите, което води до неуспех на имунологичната толерантност към автоантигени

- хепатотропни вируси (А, В, С, D, Е, G)

-не-хепатотропни вируси (EBV, HSV-I)

Автоимунни заболявания при HCV инфекция

  • ANA, SMA
  • LKM-1
  • криоглобулини
  • анти-GOR-вирус-специфични антитела Към COR-епитопа на хепатоцитите

Форми на хроничен хепатит

Хроничен вирусен хепатит

С постоянството на вируса и незначителната роля на автоимунните заболявания

Автоимунни реакции при липса на устойчивост на агента, които обаче могат да играят ролята на тригери

Хроничен вирусен хепатит с автоимунни заболявания

Устойчивостта на агента причинява автоимунни разстройства (автоантитела)

Вариантна форма на автоимунен хепатит е комбинация от хроничен вирусен хепатит и автоимунен хепатит

Изразява автоимунни реакции с персистиране на агента

Ролята на лекарствата в развитието на автоимунен хепатит

  • Тикринофен (диуретично лекарство)
  • Немолин (лечение на множествена склероза)
  • Миноциклин (лечение на акне)
  • Хидралазин (антихипертензивно лекарство)

анти-CYP1A2

  • Тиенилова киселина

анти-CYP2C9

  • Халотан (анестезия)

анти-CYP2E1

  • антиконвулсанти

анти-CYP3A

  • α-интерферон*

Клинични характеристики на автоимунния хепатит

  • Преобладаващото поражение на жените (M: F = 1: 4)
  • Биполярно разпределение на заболеваемостта
  • Широк обхват от клинични прояви: от асимптоматичен до тежък, понякога фулминантен хепатит със или без екстрахепатични прояви
  • вероятно спонтанно или възникващо развитие по време на бременност, намаляване на активността на болестта (до ремисия)
  • при първия преглед клиничните признаци на чернодробна цироза се откриват при 25% от пациентите, като при 85% от пациентите е установена първата биопсия на чернодробна цироза.

Лабораторни промени в автоимунния хепатит

  • Цитолиза, синдром на холестаза
  • цитопения
  • еозинофилия
  • Coombs-положителна хемолитична анемия
  • Тест с LE-клетки
  • Hyper--globulinemiya
  • Увеличете нивата на IgG
  • Повишен ESR
  • Автоантитела (включително RF)

Морфологични промени на черния дроб при автоимунен хепатит

са характерни, но неспецифични

  • Хроничен хепатит (обикновено) високо активност (перипортална некроза, порто портал или портална център-свързващи некроза), най-малко - портал или лобуларен хепатит
  • преобладаващо лимфоцитна инфилтрация с голям брой плазмени клетки
  • гнезда образование

Извънхепатични прояви на автоимунен хепатит

  • треска
  • кожен васкулит
  • артралгия и артрит
  • миалгия
  • полимиозит
  • лимфаденопатия
  • pnevomnit
  • фиброзен алвеолит
  • първична белодробна хипертония
  • плеврит
  • перикардит
  • миокардит
  • полиневропатия
  • Тиреоидит на Хашимото
  • Болест на Грейвс
  • хипофизити
  • микроскопичен полиангиит
  • Свързан с ANCA бърз прогресивен гломерулонефрит
  • гломерулонефрит
  • тубулоинтерстициален нефрит
  • Синдром на Сьогрен
  • язвен колит
  • tselialkiya
  • захарен диабет
  • диабет insipidus
  • хемолитична анемия
  • идиопатична тромбоцитопения
  • хипереозинофилен синдром
  • витилиго
  • фебрилен паникулит
  • смесено заболяване на съединителната тъкан
  • антифосфолипиден синдром

Система за оценка на балната зала за диагностициране на автоимунен хепатит

Диференциална диагноза на автоимунен хепатит

  • Хроничен вирусен хепатит В: наличие на серумни и тъканни маркери HBV
  • Хроничен вирусен хепатит С: наличие на серумни и тъканни маркери HCV
  • Болест на Уилсън-Коновалов: Намаляване на серумното ниво на церулоплазмин в Kaiser-Fleischner
  • лекарствен хепатит: прием на оксифениза, допегит, нитрофурантон, изониазид, пропилтиоурацил
  • първична жлъчна цироза: високи AMA титри; понякога само с кортикостероидна терапия (неефективна при тази болест
  • първичен склерозиращ холангит: резултати от ендоскопска ретроградна холангиография
  • алкохолно чернодробно заболяване: анамнеза, признаци на хроничен алкохолизъм, чернодробна биопсия
  • неалкохолен стеатохепатит: чернодробна биопсия

Лечение на автоимунен хепатит

  • Имуносупресори: преднизолон (перорално iili импулс терапия) и / или азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид, такролимус, bkdesonid, метотрексат (Burak K.W. et всички J.Hepatol 1998; 29 (6): 990-993..)
  • Урзодеоксихолова киселина
  • Ортотопична чернодробна трансплантация. Показания за ортотопична чернодробна трансплантация: неуспех да отговори на лечение, в комбинация с доказателства за декомпенсирана цироза. 5-годишно оцеляване на 92% (в трансплантацията повторение рядко, висок риск от рецидив трансплантация HLA DR3-отрицателни донор HLA DR3-позитивни получател).

Стандартно лечение на автоимунен хепатит

  • Преднизолон 30-40 мг / ден, последвано от ефекта на намаляване на дозата до 15-10-5 мг / ден.
  • Преднизолон 10-20 мг / ден + азатиоприн 50-100 мг / ден, последвано от намаляване при достигане на ефект дози подкрепа (10-5 мг / ден, 50-25 мг / ден, съответно).

Лечение на автоимунен хепатит с висока степен на активност

30 mg - първата седмица

60 mg - първата седмица

20 mg - втората седмица

40 mg - втората седмица

15 mg - 3 и 4 седмици

30 mg - 3 и 4 седмици

10 mg е повишаваща доза

20 mg за дълго време

Азатиоприн 50 mg от втората седмица

Контрол по време на терапията

Продължителност на лечението

най-малко 2 години преди ремисия се постига с всички критерии

Стратегията за лечение на пациенти с наличие на автоантитела и вирусни маркери

Управление на пациентите с комбинация от признаци на автоимунни заболявания и активна вирусна инфекция

  • При преобладаване на автоимунни или вирусни компоненти, имуносупресори или антивирусни лекарства
  • В случаите, когато е трудно да се определи преобладаващият компонент се препоръчва да се започне лечение с имуносупресивни лекарства: преднизолон прилага в дневна доза от 10-20 мг в комбинация с 50 мг azatioprinom в продължение на 3-6 месеца. При пациенти с тежко заболяване се препоръчва да се определят имуносупресори. При пациентите, които не получават подобрение, се препоръчва да приемат лекарства с интерферон.

Лечение на автоимунен хепатит в бъдеще

Имуноадсорбция (в колоната - анти-човешки IgG). Ефективността на метода е показана на примера на разширена кардиомиопатия (антитела към бета-рецептори).

Лечение на автоимунен хепатит с циклоспорин А
(2-3 mg / kg / ден)

Предпоставки: развитие на странични ефекти на глюкокортикостероиди и / или цитостатици. При 10% автоимунният хепатит е рефрактор на стандартното лечение.

Проверка на временната неработоспособност за работа с чернодробни заболявания

Временни увреждания се случват в активната фаза на заболяването, с развитието на усложнения. Продължителността зависи от етапа, степента на активност, тежестта на нарушенията на черния дроб, порталната хипертония, системните прояви, ефективността на лечението. Като цяло, CVH (В, С, D) с умерена активност - 15-28 дни, висока активност 30-45 дни (до 2-3 месеца), с обостряне на началния етап на процесора 35-40 дни; разгръщане - 60 дни или повече.

K70.1 Алкохолен хепатит 26-35 дни
K70.3 Алкохолна цироза на черния дроб 36-40 дни.
K73.0 Хроничен активен хепатит 40-45 дни.
K74.3 PBC 60-90 дни, ITU K74.6 Цироза на черния дроб 45-60 дни.

Противопоказни видове и условия на работа:
Работа, свързана с тежко физическо натоварване, висока предварително определена скорост, принудително положение на тялото, вибрация, излагане на токсични агенти, високи или ниски температури.

Индикация за изпращане на пациенти до Бюрото на ITU:
- прогресиращ характер на хода на заболяването; - изявени нарушения на черния дроб и портална хипертония, което води до ограничаване на живота; - Желанието на пациентите в рационалната заетост

Необходимо минимално проучване за офиса на ITU:
- кръв, урина - ЕКГ, R OGC - б / х кръв AST, ALT, АП, GGT, холестерол, билирубин, протеини, и протеинова фракция, фибриноген, PTI, захар, креатинин - US BIO - черен дроб и далак сканирания. - EFGDS - чернодробна еластометрия - чернодробна биопсия (според указанията)

Критерии за инвалидност:
Етап, модел поток, честотата на обострянията, ефикасността, продължителността на ремисия, степен на чернодробна дисфункция, тежестта на екстрахепатални лезии, тежестта на портална хипертония и хиперспленизъм; социални фактори

III група увреждания - пациенти CG втория етап бавно прогресиращо курс с обостряния 1-2 пъти годишно, средно тежко чернодробно увреждане - пациенти на центъра на тежестта в стадий на цироза (клас А по Child-Pugh), обостряне на 1-2 пъти годишно, отклонения от мек функцията на черния дроб не произнася синдром хиперспленизъм без хеморагични прояви, FL втори етап -Works противопоказан при вида и условията на работа, поради необходимостта от прехвърляне на друга работа.

II група увреждания - CG пациенти 2 и 3 етапа периодично - рецидивиращи разбира с обостряния 3-4 пъти годишно, изразени от човешки черен дроб и екстрахепатални прояви - пациенти CG в чернодробната цироза етап (клас В по Child-Pugh) пиковия 3-4 пъти годишно, експресирани прояви на синдрома на хиперспленията, етап 2 ЕП.
На пациентите може да се препоръча да работят в специално създадени условия (у дома), като използват спомагателни техники. фондове или с помощта на други.

Аз група увреждания
- Етап 3 пациенти HCG бързо напредват непрекъснато повтарящи се разбира, с активност на 3 градуса, развитието на тежка чернодробна недостатъчност, системни лезии - пациентите CG в етап цироза (клас С по Child-Pugh) с тежък синдром на чернодробните функции хиперспленизъм, ЕР 3- 4 етапа.

Лекарят е гастроентеролог Надежда Николаева.

Автоимунен хепатит - причини и патогенеза

Причината за автоимунен хепатит е неизвестна. Имунните промени са очевидни. Нивата на y-глобулин в серума са изключително високи. Положителните резултати от лечението с LE-клетки при около 15% от пациентите доведоха до появата на термина "lupoid hepatitis". Тъканните антитела се откриват при значителна част от пациентите.

Хроничният ("lupoid") хепатит и класическият системен лупус еритематозус не са идентични заболявания, както при класическия лупус в черния дроб, рядко има промени. Освен това в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус няма антитела към гладки мускули и митохондрии.

В патогенезата на автоимунния хепатит, имунитетният дефект, по-специално, намаляването на Т-супресорната функция на лимфоцитите и появата на различни автоантитела са от голямо значение. Тези антитела са фиксирани върху мембраната на хепатоцитите, което създава условия за развитие на антитяло-зависими цитотоксични реакции, увреждащи черния дроб и предизвикване на развитие на имунно възпаление.

Имунни механизми и автоантитела

Автоимунният хроничен хепатит е заболяване с нарушена имунорегулация, представлявано от дефект на супресорните (регулаторни) Т-клетки. Резултатът от това е производството на автоантитела към повърхностните антигени на хепатоцитите. Не е известно дали дефектът в имунната регулаторна апаратура е първичен или е следствие от придобитите промени в антигенната тъканна структура.

Мононуклеарната инфилтрация в порталната зона се състои от В-лимфоцити и Т-помощници с относително редки цитотоксични / супресорни клетки. Това корелира с мнението, че цитотоксичността, зависима от антителата, е главният ефекторен механизъм.

Пациентите имат постоянно високи нива на циркулиращи антитела срещу вируса на морбили. Това вероятно се дължи на хиперфункция на имунната система, а не на реактивирането на персистиращия вирус.

Трябва да се определи естеството на целевия антиген-мишена на хепатоцитната мембрана. Един възможен антиген, чернодробният мембранен протеин (LMP), изглежда, играе важна роля при появата на стъпални некрози. Беше доказан клетъчно медииран имунитет по отношение на мембранните протеини. Периферните кръвни Т клетки, активирани по отношение на чернодробните мембрани, могат да бъдат важни за автоимунна атака при хроничен хепатит.

Серумът на пациентите разкрива голям брой автоантитела. Тяхната роля в патогенезата и хода на заболяването не е известна, но те имат голяма диагностична стойност. Няма очевидни доказателства в полза на факта, че антитела срещу клетъчни антигени могат независимо да медиират автоимунна атака.

Антинуклеарни антитела има около 80% от пациентите в серума. Хомогенните (дифузни) и "оцветени" снимки на имунофлуоресценцията са еквивалентни. Моделът "петна" е по-честа при млади пациенти с високи нива на серумните трансаминази.

съдържание двойно-верижна ДНК се увеличава при всички видове хроничен хепатит, а най-високите титри се наблюдават при пациенти с автоимунен хепатит, при които тя изчезва след терапия с кортикостероиди. Това е неспецифична проява на възпалителна активност.

Антитела към гладките мускули (актин) присъстват в приблизително 70% от пациентите с автоимунен хепатит и се намират в приблизително 50% от пациентите с РВС. При ниски титри те се откриват и при остър хепатит А и В или инфекциозна мононуклеоза. Титри по-голяма от 01:40, идентифицирани от малкото изключения е автоимунно хронични хепатит тип I. Антитела принадлежат към клас IgM на антиген - за S-актин на гладка и скелетните мускули. Той присъства и в клетъчната мембрана и цитоскелета на чернодробната клетка. Следователно, появата на антитела към гладките мускули може да се разглежда като следствие от увреждане на чернодробните клетки.

Антитела към човешкия агалогликопротеинов рецептор. Антигенът е компонент на специфичен черен дроб (LSP). Неговото присъствие е тясно свързано с възпалението и активността на хепатита.

Антимитохондриални антитела, По принцип те отсъстват, или техните заглавия са много ниски.

Както при другите автоимунни заболявания, жените преобладават сред пациентите (8: 1). Болестта може да бъде фамилна.

Ефектните Т-лимфоцити разпознават антигена само ако са представени от автоложни HLA молекули на повърхността на увредените хепатоцити. Взаимодействието между HLA молекулите, антигенните пептиди, присъстващи в областта на техния слой, и Т-клетъчните рецептори е решаващо. Някои алели в HLA-loci показват предразположение на индивидите към съответната болест. Само предразположението е наследено, а не всъщност заболяване, което може да бъде "задействано" от антиген.

Главния хистосъвместим комплекс (МНС) е локализиран върху късото рамо на хромозома 6. клас I МНС гени и II са силно полиморфна. I бялата раса автоимунен хепатит тип свързани с HLA-A1-B8-DR3 или HLA-DR4. В японски, болестта е свързана главно с HLA-DR4. Информацията относно автоимунен хепатит тип II е ограничена. Анализът на хиперпроменливия регион на HLA клас II показва, че бялата раса от решаващо значение за появата на автоимунен хепатит тип I е лизин в позиция 71, докато японски ключ 13 е важно.

Гени, кодиращи комплемента, също са полиморфни и са известни като HLA клас III гени. C4A-QO алелът от клас III HLA е подчертано повишен за автоимунен хепатит тип I и II. В бъдеще HLA типизирането може да се използва за определяне на предразположението към автоимунен хроничен хепатит. За по-нататъшен прогрес е от съществено значение да се изясни естеството на антигенния пептид в HLA лимфоцитното легло.

Морфологични промени в черния дроб

Морфологичната картина съответства на тежкия хроничен хепатит. Дейността на процеса се изразява неравномерно и някои области могат да бъдат практически нормални.

В зона 1 са видими клетъчни инфилтрати, главно от лимфоцити и плазмени клетки, които проникват между чернодробните клетки. Интензивното образуване на дялове изолира групи от чернодробни клетки под формата на розетки. Отсъства мастната дистрофия. Можете да видите зоните на срив. Свързващата тъкан се въвежда в паренхима. Цирозата се развива бързо, обикновено макродродулен тип. Очевидно е, че хроничният хепатит и цироза се развиват почти едновременно.

С течение на времето активността на процеса намалява, инфилтрацията на клетките и броят на стъпковите некрози се понижават, влакнестата тъкан става по-гъста. При аутопсията в далечни случаи се отбелязва картина на неактивна цироза. В повечето случаи, обаче, задълбоченото търсене позволява да се идентифицират стъпките на периферията на възлите и образуването на розетки.

Въпреки възпаление и некроза може да изчезне напълно по време на ремисия и заболяването остава неактивен за различни интервали от време, регенерация е неадекватен, защото perilobulyarnaya архитектурен не се връща към нормалното, и модела на увреждане се открива и по-късна дата.

При появата на заболяването цирозата се развива само при една трета от пациентите, но обикновено се развива в рамките на 2 години след дебюта й. Повтарящи се епизоди на некроза, последвани от колапс на стромата и фиброза, утежняват цирозата. С течение на времето, черният дроб става малък и се подлага на груби цирозни промени.

Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит - хронична прогресивна хепатоцелуларен увреждане, перипортална процедура с признаци на възпаление или по-широка, хипергамаглобулинемия и присъствието на серумните чернодробни свързани автоантитела. Клиничните прояви на автоимунен хепатит включват asthenovegetative заболявания, жълтеница, десен горен квадрант болка, кожни обриви, хепатомегалия и спленомегалия, аменорея при жените, гинекомастия - мъже. Диагностика на автоимунен хепатит се основава на серологично откриване на антинуклеарни антитела (ANA), анти-тъканен гладкомускулни (SMA), антитела на бъбречни и чернодробни микрозоми и сътр., Хипергамаглобулинемия, повишен титър на IgG, и чернодробна биопсия. Основата за лечението на автоимунен хепатит е имуносупресивната терапия с глюкокортикостероиди.

Автоимунен хепатит

В структурата на хроничния хепатит в гастроентерологията, автоимунното увреждане на черния дроб представлява 10-20% от случаите при възрастни и 2% при децата. Жените получават автоимунен хепатит 8 пъти по-често от мъжете. Първият възрастов пик на заболеваемостта пада на възраст до 30 години, а вторият - за периода на менопаузата. Курсът на автоимунен хепатит има бързо прогресивен характер, при който цирозата на черния дроб, порталната хипертония и чернодробната недостатъчност, водещи до смърт на пациентите, се развиват доста рано.

Причини за автоимунен хепатит

Въпросите на етиологията на автоимунния хепатит не са достатъчно проучени. Смята се, че в основата на развитието на автоимунен хепатит е заплитане със специфични антигени на главния хистосъвместим комплекс (HLA лице) - алели DR3 или на DR4, са били открити в 80-85% от пациентите. Предполага се задейства фактори, задействане на автоимунен отговор в генетично предразположени индивиди могат да действат вируси, Epstein-Barr, хепатит (А, В, С), шарка, херпес (HSV-1 и HHV-6), както и някои лекарства (например, интерферон ). Повече от една трета от пациентите с автоимунен хепатит са идентифицирани и други автоимунни синдроми - тиреоидит, базедова болест, синовит, язвен колит, болестта на Сьогрен, и др.

В основата на патогенезата на автоимунен хепатит е дефицит имунорегулацията: намаляване субпопулация на Т-супресорни лимфоцити, което води до неконтролирано синтез В IgG клетка и унищожаване на мембрани на клетките на черния дроб - хепатоцитен вид характеристика на серумни антитела (ANA, SMA, анти-LKM-л).

Видове автоимунни хепатити

В зависимост от произведените антитела се разграничат автоимунен хепатит I (анти-ANA, анти-SMA положителен), II (анти-LKM-л положителна) и III (анти-SLA положителен) видове. Всяка от разпределените уникален тип заболяване, характеризиращо се с серологичен профил, характеристиките на потока, отговор на имуносупресивна терапия, и прогноза.

Автоимунният хепатит тип I възниква при образуването и циркулацията на антинуклеарни антитела (ANA) в кръвта - при 70-80% от пациентите; анти-гладкомускулни антитела (SMA) при 50-70% от пациентите; антитела към цитоплазмата на неутрофилите (pANCA). Автоимунният хепатит тип I често се развива на възраст между 10 и 20 години и след 50 години. Характеризирано с добър отговор на имуносупресивната терапия, възможността за постигане на стабилна ремисия в 20% от случаите, дори след отстраняването на кортикостероидите. При липса на лечение в рамките на 3 години се образува цироза.

При автоимунен хепатит тип II, антитела срещу микрозоми на черния дроб и бъбреците от тип 1 (анти-LKM-1) се съдържат в кръвта при 100% от пациентите. Тази форма на болестта се развива в 10-15% от случаите на автоимунен хепатит, главно в детска възраст и се характеризира с висока биохимична активност. Автоимунният хепатит тип II е по-устойчив на имуносупресия; когато се отнемат наркотици, често се появява рецидив; цирозата се развива 2 пъти по-често, отколкото при автоимунен хепатит тип I.

При автоимунни хепатити тип III се образуват антитела към разтворим черен дроб и чернодробно-панкреатичен антиген (анти-SLA и анти-LP). Доста често този тип разкрива ASMA, ревматоиден фактор, антимитохондриални антитела (AMA), антитела срещу чернодробни мембранни антигени (антиLMA).

За изпълнения атипична автоимунен хепатит включва напречни синдроми, които също включват симптоми на първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, хроничен вирусен хепатит.

Симптоми на автоимунен хепатит

В повечето случаи автоимунният хепатит се проявява внезапно и при клинични прояви не се различава от острия хепатит. Първоначално това се случва с тежка слабост, липса на апетит, интензивна жълтеница, появата на тъмна урина. След това, в рамките на няколко месеца, автоимунната клиника за хепатит се разгръща.

По-рядко появата на болестта е постепенна; в този случай преобладават астеногенните разстройства, неразположението, тежестта и болката в десния хипохондриум, незначителна жълтеница. При някои пациенти автоимунният хепатит започва с треска и екстрахепатични прояви.

Периодът на разгънати симптоми на автоимунен хепатит включва изразена слабост, усещане за тежест и болка в правилния хипохондриум, гадене, пруритус и лимфаденопатия. За автоимунния хепатит се характеризира нестабилна, изострена в периоди на обостряния на жълтеница, увеличаване на черния дроб (хепатомегалия) и далака (спленомегалия). Една трета от жените с автоимунен хепатит развиват аменорея, хирзутизъм; момчетата могат да имат гинекомастия.

Типични кожни реакции: капилярит, палмар и ерумен лупус, пурпура, акне, телангиектазия върху кожата на лицето, врата и ръцете. В периоди на обостряне на автоимунен хепатит могат да се наблюдават явления на преходни асцити.

Системните прояви на автоимунен хепатит отнася мигриращи пристъпно артрит, който засяга големите стави, но не води до тяхната деформация. Много често, автоимунен хепатит възниква във връзка с улцерозен колит, миокардит, плеврит, перикардит, гломерулонефрит, тироидит, витилиго, инсулин-зависим захарен диабет, иридоциклит, синдром на Сьогрен, синдром на Кушинг, фиброзиращ алвеолит, хемолитична анемия.

Диагностика на автоимунен хепатит

Диагностичните критерии за автоимунен хепатит са серологични, биохимични и хистологични маркери. Според международни критерии е възможно да се говори за автоимунен хепатит в следните случаи:

  • в анамнезата няма кръвопреливания, прием на хепатотоксични лекарства, злоупотреба с алкохол;
  • в кръвта няма маркери на активна вирусна инфекция (хепатит А, В, В и др.);
  • Нивото на γ-глобулини и IgG надвишава нормалните стойности с 1,5 и повече пъти;
  • значително повишена активност на AsT, AlT;
  • антитяло титри (SMA, ANA и LKM-1) за възрастни над 1:80; за деца над 1:20.

Чернодробна биопсия с морфологично изследване на тъканна проба ни позволява да разкрием картина на хроничен хепатит с признаци на изразена активност. Хистологичните признаци на автоимунен хепатит са мостови или некротизирани в паренхим, лимфоидна инфилтрация с изобилие от плазмени клетки.

Инструменталните изследвания (ултразвук на черния дроб, ЯМР на черния дроб и др.) При автоимунен хепатит нямат независима диагностична стойност.

Лечение на автоимунен хепатит

Патогенетичната терапия на автоимунен хепатит се състои в извършване на имуносупресивна терапия с глюкокортикостероиди. Този подход позволява да се намали активността на патологичните процеси в черния дроб: да се увеличи активността на Т-супресорите, да се намали интензивността на автоимунните реакции, които разрушават хепатоцитите.

Обикновено имуносупресивна терапия в автоимунен хепатит извършва преднизолон или метилпреднизолон в начална доза от 60 mg (1-ва седмица), 40 мг (2 седмици), 30 мг (3-4 седмици тегло) с намаление до 20 мг в поддържаща дозата. Намалението на дневната доза се извършва бавно, тъй като активността на клиничното протичане и нивото на серумни маркери. Поддържаща доза на пациента трябва да се приема за пълното нормализиране на клинични, лабораторни и хистологични параметри. Лечение на автоимунен хепатит може да продължи от 6 месеца до 2 години, а понякога и през целия.

Ако монотерапията е неефективна, е възможно да се въведе автоимунен хепатит азатиоприн, хлорохин, циклоспорин в режима на лечение. В случай на неефективност на имуносупресивното лечение на автоимунен хепатит в рамките на 4 години, множество рецидиви, странични ефекти от терапията, въпросът за чернодробна трансплантация също се повдига.

Прогноза за автоимунен хепатит

При липса на лечение за автоимунен хепатит, болестта прогресира постоянно; не се появяват спонтанни ремисии. Резултатът от автоимунен хепатит е цироза и чернодробна недостатъчност; 5-годишната преживяемост не надвишава 50%. С помощта на навременна и добре провеждана терапия е възможно да се постигне ремисия при повечето пациенти; докато процентът на оцеляване за 20 години е повече от 80%. Чернодробната трансплантация дава резултати, сравними с медицинската ремисия, постигната: 5-годишната прогноза е благоприятна за 90% от пациентите.

Автоимунен хепатит единствената възможна вторична профилактика, включително редовен мониторинг гастроентеролог (хепатолог), контрол на чернодробните ензими, съдържание γ-глобулин, автоантитела да получат навременна или възобновяване на лечението. Пациенти с автоимунен хепатит, препоръчани леко лечение с ограничение емоционален и физически стрес, диета, отстраняване на профилактичната ваксинация, ограничаване медикаменти.

Top