Категория

Популярни Публикации

1 Продукти
Диета в случай на чернодробно заболяване
2 Жълтеница
Третиране на Chaga: уникално естествено средство за лечение на различни заболявания
3 Giardia
Калорично съдържание на говеждо във вашата диета
Основен // Жълтеница

Автоимунен хепатит


Автоимунен хепатит - хронично възпалително имунно-медиирана прогресивно чернодробно заболяване, което се характеризира с наличието на специфични антитела, повишени нива на гама глобулин и подчертано положителен отговор на терапия имуносупресори.

За първи път, бързо развиващият се хепатит с изход в цирозата на черния дроб (при млади жени) е описан през 1950 г. от Дж. Улденстром. Болестта е придружена от жълтеница, повишени серумни нива на гамаглобулин, нарушение на менструалната функция и е подходяща за лечение с адренокортикотропен хормон. Въз основа на антинуклеарните антитела (ANA), открити в кръвта, характерни за червения лупус (лупус), през 1956 г. болестта се нарича "lupoid hepatitis"; терминът "автоимунен хепатит" е въведен почти 10 години по-късно, през 1965 г.

Както и в първото десетилетие след автоимунен хепатит е описан за първи път, тя е по-често се диагностицира при млади жени, досега запазен погрешно схващане, че това е болест на младите хора. В действителност, средната възраст на пациентите - 40-45 години, което се дължи на двата пика на честота: на възраст между 10 и 30 години и между 50 до 70. между Показателно е, че след 50 години на автоимунен хепатит ще дебютират в два пъти по-голяма вероятност от 30,

Честотата на заболяването е изключително ниска (макар че той е един от най-добре изучени в структурата на автоимунно заболяване) и се различава значително в различните страни: сред населението на Европа разпространението на автоимунен хепатит е 0,1-1,9 случая на 100 000 души, а, например, в Япония - само 0,01-0,08 на 100 000 население годишно. Честотата между различните полове също са много различни: съотношението на болни жени и мъже в Европа е 4: 1, в страните от Северна и Южна Америка - 4,7: 1, в Япония - 10: 1.

Приблизително при 10% от пациентите заболяването е асимптоматично и е случайно намиране по време на изследването по друга причина, при 30% тежестта на чернодробното увреждане не съответства на субективните усещания.

Причини и рискови фактори

Основният субстрат за развитието на прогресиращи възпалителни-некротични промени в чернодробната тъкан е реакцията на имунната автогогрес към собствените клетки. В кръвта на пациенти с автоимунен хепатит някои видове антитела, но най-важни за развитието на патологични промени са автоантитела към гладката мускулатура или antigladkomyshechnye антитяло (SMA), и антинуклеарни антитела (ANA).

Действието на SMA антитела е насочено срещу протеина в структурата на най-малките структури на гладкомускулни клетки, антинуклеарните антитела работят срещу ядрената ДНК и протеините на клетъчните ядра.

Факторите, които задействат веригата на автоимунните реакции, не са известни надеждно.

Възможното загубата на провокаторите на способността на имунната система да се прави разлика между "- чужда" считат редица вируси с хепатотропен действие на някои бактерии, активни метаболити и токсични лекарства, генетично предразположение:

  • вируси на хепатит А, В, С, D;
  • Epstein вируси - Barr, морбили, ХИВ (ретровирус);
  • Херпес симплекс вирус (прост);
  • интерферони;
  • салмонела Vi-антиген;
  • дрождеви гъби;
  • транспортиране на алели (структурни варианти на гените) HLA DR B1 * 0301 или HLA DR B1 * 0401;
  • Метилопто, оксифенизатин, нитрофуртоин, миноциклин, диклофенак, пропилтиоурацил, изонизид и други лекарства.

Форми на заболяването

Има 3 вида автоимунен хепатит:

  1. Наблюдава се при около 80% от случаите, по-често при жени. Характеризиращ се с класически клиничен (липоиден хепатит), и присъствието на SMA-анализирани антитела едновременно имунна патология в други органи (автоимунен тиреоидит, язвен колит, диабет, и др.) Отпуснат турбулентен преминаване без клинични прояви.
  2. Има злокачествен ход, неблагоприятна прогноза (по време на диагностицирането на цироза се открива вече при 40-70% от пациентите), а също така по-често се развива при жените. Характеризира се с наличието в кръвта на антитела LKM-1 до цитохром Р450, антитела LC-1. Извънхепатичните имунни прояви са по-изразени, отколкото в тип I.
  3. Клиничните прояви са подобни на тези при хепатит тип I, като основната отличителна черта е откриването на SLA / LP антитела към разтворимия черен дроб.

Понастоящем се поставя под съмнение наличието на автоимунен хепатит тип III; се предлага да не се разглежда като независима форма, а като специален случай на болест тип I.

Пациентите с автоимунен хепатит се нуждаят от терапия през целия живот, тъй като в повечето случаи заболяването се възстановява.

Разделянето на видове автоимунен хепатит, не е от клинично значение, въвеждане на по-голяма степен на научен интерес, тъй като тя не води до промяна по отношение на диагностични мерки и стратегии за лечение.

симптоми

Проявите на заболяването са неспецифични: няма нито един знак, който да позволява да се класифицира уникално като симптом на автоимунен хепатит.

Автоимунният хепатит започва, обикновено постепенно, с такива общи симптоми (внезапният дебют се случва в 25-30% от случаите):

  • незадоволително общо здравословно състояние;
  • намаляване на толерантността към обичайните физически натоварвания;
  • сънливост;
  • бърза умора;
  • тежест и усещане за спукване в правилния хипохондриум;
  • преходно или постоянно иктерично оцветяване на кожата и склерата;
  • тъмен цвят на урината (цвят на бирата);
  • епизоди на повишаване на телесната температура;
  • намаляване или пълна липса на апетит;
  • мускулна и ставна болка;
  • нарушения на менструалния цикъл при жени (до пълното спиране на менструацията);
  • спазъм на спонтанна тахикардия;
  • сърбеж;
  • зачервяване на дланите;
  • точка кръвоизливи, съдови кълнове на кожата.

Автоимунният хепатит е системно заболяване, при което се засягат редица вътрешни органи. Извънхепатичните имунни прояви, свързани с хепатита, се откриват при около половината от пациентите и най-често се представят от следните заболявания и състояния:

  • ревматоиден артрит;
  • автоимунен тироидит;
  • Синдром на Sjogren;
  • системен лупус еритематозус;
  • хемолитична анемия;
  • автоимунна тромбоцитопения;
  • ревматичен васкулит;
  • фиброзен алвеолит;
  • Синдром на Raynaud;
  • витилиго;
  • алопеция;
  • червен плосък лишей;
  • бронхиална астма;
  • фокална склеродермия;
  • CREST синдром;
  • припокриват-синдром;
  • полимиозит;
  • инсулин-зависим захарен диабет.

Приблизително при 10% от пациентите заболяването е асимптоматично и е случайно намиране по време на изследването по друга причина, при 30% тежестта на чернодробното увреждане не съответства на субективните усещания.

диагностика

За потвърждаване на диагнозата "автоимунен хепатит" се провежда цялостно изследване на пациента.

Проявите на заболяването са неспецифични: няма нито един знак, който да позволява да се класифицира уникално като симптом на автоимунен хепатит.

На първо място е необходимо да се потвърди отсъствието на преливане на кръв и история на злоупотреба с алкохол и да се изключат други заболявания на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища (злъчночернодробни зони), като:

  • вирусен хепатит (главно В и С);
  • Болест на Уилсън;
  • дефицит на алфа-1-антитрипсин;
  • хемохроматоза;
  • медицински (токсичен) хепатит;
  • първичен склерозиращ холангит;
  • първична билиарна цироза.

Лабораторни диагностични методи:

  • определяне на нивото на серумния гамаглобулин или имуноглобулин G (IgG) (повишено с поне 1,5 пъти);
  • откриване на серумните антинуклеарни антитела (ANA), анти-гладък мускул (SMA), черен дроб, бъбрек микрозомални антитела (LKM-1), антитела към разтворим антиген черния дроб (SLA / LP), за азиалогликопротеиновия рецептор (ASGPR), актин автоантитела (ААА ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (титър при възрастни ≥ 1:88, при деца ≥ 1:40);
  • определяне на нивото на трансаминазите ALT и AST (увеличена).
  • Ултразвук на коремната кухина;
  • компютърно и магнитно резонансно изображение;
  • биопсия на пробитата, последвана от хистологично изследване на биопсични проби.

лечение

Основният метод за лечение на автоимунен хепатит е имуносупресивната терапия с глюкокортикостероиди или тяхната комбинация с цитостатици. С положителен отговор на продължаващото лечение, лекарствата могат да бъдат оттеглени не по-рано от 1-2 години. Следва да се отбележи, че след оттеглянето на лекарствата 80-90% от пациентите демонстрират повторно активиране на симптомите на заболяването.

Въпреки факта, че по-голямата част от пациентите имат положителна тенденция на фона на терапията, около 20% са устойчиви на имуносупресори. Приблизително 10% от пациентите трябва да спре лечението поради развиват усложнения (ерозии и язва на стомашната лигавица и дуоденални язви, вторични инфекциозни усложнения, синдром на хипофизата -. Синдром на Cushing, затлъстяване, остеопороза, хипертензия, потискане на костния мозък, и други).

При сложно лечение 20-годишната преживяемост надхвърля 80%, като при декомпенсация на процеса тя намалява до 10%.

Освен лекарствена терапия, проведена екстракорпорална hemocorrection (обемен плазмафереза, krioaferez), които могат да подобрят резултатите от лечението: регрес на клиничните симптоми, понижена серумна концентрация на гама-глобулин и титър на антитяло.

Ако ефектът от фармакотерапията и хемококиселията липсват в продължение на 4 години, е показана чернодробна трансплантация.

Възможни усложнения и последствия

Усложненията на автоимунния хепатит могат да бъдат:

  • развитие на страничните ефекти от терапията, когато промяната в съотношението "риск-полза" прави по-нататъшното лечение неуместно;
  • чернодробна енцефалопатия;
  • асцит;
  • кървене от разширени вени на хранопровода;
  • цироза на черния дроб;
  • чернодробна недостатъчност.

перспектива

При нелекуван автоимунен хепатит, 5-годишната преживяемост е 50%, 10-годишната преживяемост е 10%.

След 3 години активно лечение, лабораторно и инструментално потвърдена ремисия се постига при 87% от пациентите. Най-големият проблем е реактивирането на автоимунните процеси, което се наблюдава при 50% от пациентите за половин година и 70% след 3 години след края на лечението. След достигане на ремисия без поддържащо лечение, може да се поддържа само при 17% от пациентите.

При сложно лечение 20-годишната преживяемост надхвърля 80%, като при декомпенсация на процеса тя намалява до 10%.

Тези данни оправдават необходимостта от терапия през целия живот. Ако пациентът настоява за преустановяване на лечението, е необходимо проследяване на всеки 3 месеца.

Автоимунен хепатит, лечение, симптоми, причини, симптоми

Има три вида автоимунен хепатит: I, II и III.

Автоимунен хепатит тип I

Аз тип (lupoid хепатит) е най-разпространена. По-голямата част от пациентите (78%) са жени, потомци на местните жители на Северна Европа. В повечето случаи (40%) заболяването започва остро, а част от пациентите развиват фулминантен хепатит. Още 25% от пациентите търсят медицинска помощ на етапа на цироза на черния дроб, което показва бавна асимптоматична прогресия на заболяването.

Преобладаването на автоимунен хепатит тип I е приблизително 17 на 100 000 население. Делът на автоимунния хепатит възлиза на 11-23% от всички случаи на хроничен хепатит.

Симптоми и признаци. Най-честите симптоми са неразположение и умора. По правило има повишение на черния дроб и жълтеницата.

Лабораторни изследвания. Активността на серумната аминотрансфераза обикновено се увеличава с порядък. AC активността често се увеличава, но не повече от два пъти. Хипергамаглобулинемията (50-100 g / l) също е характерна, главно поради IgG.

При хистологично изследване чернодробна биопсия разкрива умерена или тежка некроза стъпка без повреди на жлъчните пътища, грануломи или изразени промени, предполагащи друго чернодробно заболяване. Могат да бъдат открити плазмени клетки и псевдо-черни структури ("розетки").

Автоимунен хепатит тип II

В повечето случаи се развива в детска възраст, но се среща и при възрастни и в този случай е по-често придружен от други автоимунни заболявания. Често заболяването се развива рязко, понякога дори под формата на фулминантен хепатит, и бързо преминава към чернодробна цироза.

Автоимунен хепатит тип III

Автоимунният хепатит тип III вероятно е вариант на автоимунен хепатит тип I, а не отделно заболяване.

Въпреки това 30% от тези пациенти могат да бъдат открити чрез мускулна антитяло анти-гладка хепатоцитни мембрани, ревматоиден фактор, антитироидни антитела, антитела към митохондриите.

Други показатели

При пациенти с автоимунен хепатит почти винаги се откриват антитела, специфични липопротеин част от черния дроб (чернодробна специфични липопротеин) и една от неговите компоненти, asialoglikoproteidov рецептор. Тези антитела се намират в редица хронични чернодробни заболявания, свързани главно с имунни нарушения и придружени от възпаление в перипорталната област. титър на антитяло на специфичен липопротеин фракция и чернодробна рецептор asialoglikoproteidov пряко пропорционална на тежестта на хепатит съгласно хистология и промени с имуносупресивната терапия.

Границата между автоимунен хепатит и първична жлъчна цироза не винаги е лесна за провеждане. Припокриването на хистологичните, клиничните и имунологичните характеристики на тези заболявания е описано. При някои млади пациенти автоимунният хепатит може да прогресира с развитието на склерозиращ холангит. По правило автоимунният хепатит се развива бавно. В някои случаи обаче може да се появи остра влошаване, което може да доведе до внезапна смърт.

Причини за автоимунен хепатит

Етиологията на автоимунния хепатит, която е развитието на възпалителни и некротични процеси в черния дроб, не е известна.

Симптоми и признаци на автоимунен хепатит

Има две вълни на заболеваемост, като се вземе предвид възрастта от 10 до 30 години след 40 години. Младите жени често страдат, но болестта се регистрира във всички групи.

До 40% от случаите започват с картина на остър хепатит, но рядко се наблюдава остра чернодробна недостатъчност. По правило се появяват и растат жълтеница, слабост, умора, коремна болка и треска. При 30-80% от пациентите вече е формирана цироза по време на появата на симптомите.

Преди употребата на имуносупресивна терапия 3-5 годишната смъртност е била 50%. Ако с помощта на такава терапия се поддържа ремисия, тогава в присъствието на цироза 10-годишната честота на преживяване достига 90%.

Винаги има възможност за допълнителни синдроми. Например, 8% от пациенти с клинична картина на автоимунен хепатит проявяват митохондриални антитела и холангит, което показва развитието едновременно с цироза хепатит В, и в 6% от случаите признаци на увреждане на дървото билиарна предложи първичен склерозиращ холангит. Анти-LKMI антителата се откриват при 2-5% от пациентите с HCV инфекция.

Изследване на автоимунен хепатит

За да се установи точна диагноза, е необходимо да се идентифицират циркулиращите автоантитела с титър над 1:80; излишък от нормално съдържание на IgG, изключват други причини за болестта.

В случаите, когато не могат да се комбинират всички класически критерии за автоимунен хепатит, се използват стандартизирани системи за оценяване, включително подходящи клинични, лабораторни и хистологични параметри.

При автоимунен хепатит повишаването на активността на трансаминазите (ACT и ALT) е 1,5 пъти по-високо от горната граница на нормата за повече от 6 месеца. Активността на ALT> 1000 U / l рядко се открива (трябва да се отбележи, че активността на ALT> 1000 U / l е характерна за увреждане на черния дроб в резултат на лекарства, вирусно увреждане и исхемия).

В зависимост от резултатите от серологичното изследване се разграничават три вида болести:

  • Тип 1. Първият тип включва 80% от случаите, от тези пациенти, 70% са жени на възраст под 40 години. При пациентите се откриват антинуклеарни антитела и / или антитела към гладкомускулни клетки. В 97% от случаите се повишава концентрацията на IgG. Болестта реагира добре на имуносупресивната терапия при 80% от пациентите, но 25% имат цироза още по време на диагнозата.
  • Тип 2. Много рядка опция за САЩ, в Европа тя може да представлява 20% от случаите. Обикновено диагнозата се установява при деца. Пациентите са едновременно диагностицирани с анти-LKMI и анти-LC антитела, но антинуклеарни антитела и антитела към гладкомускулни клетки обикновено отсъстват. Хепатитът се характеризира с прогресивен курс и реагира слабо на имуносупресивната терапия.
  • Тип 3. клиничната картина на заболяването е същият, както при тип 1, но антинуклеарни антитела, антитела към гладкомускулни клетки и анти-LKMI не проявяват обаче имат антитела на разтворим черния дроб антиген (анти-SLA).

За автоимунен хепатит характеризира със значително увеличение на трансаминазна активност (малко под 2000 единици), въпреки че понякога се повишава до няколко хиляди единици, откриване на антитела за гладкомускулни миоцити и антинуклеарни антитела, повишено IgG (поликлонално). Обикновено съдържанието на глобулини в кръвта не надвишава 35 g / l. Увеличаването на глобулините с повече от 45 g / l винаги би подозирало, че пациентът има автоимунен хепатит.

Диагнозата се потвърждава с чернодробна биопсия. Лечение: азатиоприн и глюкокортикоиди (1 мг / кг) се прилага на пациенти, които притежават временно хормонална терапия е противопоказан при връзка със съмнение за вирусен хепатит, докато хепатит да се изключи (отрицателни за HBsAg). Ако тази терапия е неефективна, младите пациенти (под 30 години) трябва да бъдат подозирани за болестта на Уилсън.

Чернодробна биопсия

Заболяването се характеризира с перипортални и лобуларни възпалителни промени. Независимо от това, няма патогномонични признаци на автоимунен хепатит. Прогнозата се определя от тежестта на хистологичните промени (възпаление) и стадия (фиброза): откриването на мостове и многолистната некроза, цирозата води до по-малко оптимистична прогноза. Определете шансовете, че ремисия без лечение ще продължи дълго време, ще помогне на резултатите от многократни биопсии на фона на текущата терапия.

Лечение на автоимунен хепатит

Преди това автоимунният хепатит беше диагностициран чрез хистологично изследване в късен стадий, когато заболяването прогресира и в 4-5 години доведе до смърт. Днес повечето пациенти попадат в полезрението на лекарите много по-рано, преди развитието на цироза на черния дроб. Степените на смърт при контролните групи пациенти и големите контролирани проучвания показват, че без лечение повече от половината от пациентите умират в рамките на 3-5 години. Натрупано е значително доказателство, че имуносупресивната терапия, включително глюкокортикоидите, води до намаляване на смъртността. Лечението е насочено към потискане на възпалението, намаляване на тежестта на фиброзата и предотвратяване прогресирането на хроничен хепатит с развитието на чернодробна цироза.

глюкокортикоиди

Преднизон и преднизолон са еднакво ефективни. Те са предписани за 2-4 седмици. Ако резултатът е забележим, дозата глюкокортикоиди намалява на всеки 2 седмици, като се ръководи от активността на ASAT и ALT. След постигане на ремисия, някои пациенти имат достатъчно ниски поддържащи дози глюкокортикоиди и само при пълно оттегляне на лекарството е рецидив. В повечето случаи (около 75%) е необходимо лечение през целия живот. В периода на ремисия можете да опитате да отмените глюкокортикоиди. В случай на рецидив, лечението трябва незабавно да бъде възобновено и да продължи през целия живот. Дългосрочното лечение с глюкокортикоиди е свързано с риск от остеопороза и компресионни фрактури на гръбначния стълб. Пациентите се показват редовно упражнения, калций в комбинация с витамин D и дифосфонати. Глюкокортикоидите са добре проучен, предсказуеми, свързани с дозата нежелани реакции: хипертония, катаракта, диабет, остеопороза, чувствителност към инфекции, и наддаване на тегло. Повечето от тези нежелани реакции се елиминират, ако дозата на лекарствата не надвишава 10-15 mg / дневно.

Азатиоприн и меркаптопурин

Употребата на азатиоприн позволява да се постигне ремисия с по-ниски дози глюкокортикоиди.

Азатиоприн в доза от 2 mg / kg, приложена едновременно с глюкокортикоиди. Сам по себе си, това не води до опрощаване, но в някои случаи е достатъчно да се запази опрощаването. Когато се постигне ремисия, дозата на азатиоприн може да бъде намалена до 50-75 mg. Mercaptopurine е активен метаболит на азатиоприн, но при лечението на автоимунен хепатит тези лекарства не са еквивалентни.

Хомозиготност за алел кодиращи неактивна форма B-тиопурин метилтрансфераза (ензим, участващ в метаболизма на азатиоприн и меркаптопурин), отбелязани в 0.3% от населението, и хетерозиготност (умерена недостатъчност ензим) у 11%. В тези случаи активността на лекарствата, както и техните токсични ефекти, като неутропения и потискане на хематопоезата, се засилват. Ето защо, преди да се предписва на азатиоприн или меркаптопурин трябва да се изключи наличието на вроден дефицит на тиопурин-S-Metiltransferazy.

Страничните ефекти на азатиоприн и меркаптопурин включват гадене, повръщане, обрив, панкреатит и цитопения, наблюдавани при по-малко от 10% от случаите. Тези явления са обратими с намалена доза или анулиране на лекарства.

Други лечения

При неефективност на глюкокортикоидите и непоносимост към азатиоприн, циклоспорин се използва в доза 5-6 mg / kg.

При малък брой пациенти са тествани такролимус, микофенолова киселина, тиогуанин, сиролимус и будезонид. Резултатите са смесени.

Резултати от лечението

Ремисия се постига след 18 месеца при 65% от пациентите, а след 3 години - при 80%. Хистологичната картина се нормализира 3-8 месеца след клиничното подобрение.

Ако се постигнат критериите за ремисия, можете да се опитате да отмените лекарството; но това е възможно само при 21% от пациентите. При възобновяване на лечението обикновено е възможно отново да се постигне ремисия, но когато се спре, отново се появи рецидив.

Приблизително при 10% от пациентите лечението е неефективно. При 70% от тези пациенти е възможно да се постигне подобрение при прилагане на по-високи дози преднизон или преднизолон в комбинация с азатиоприн. Лечението се извършва за цял живот. След постигане на ремисия, можете да се опитате да намалите дозата на наркотиците. При лечението десетгодишната честота на преживяемост е приблизително 90%. Наличието на цироза в чернодробната биопсия не повлиява ефективността на лечението - тези пациенти трябва да бъдат лекувани по същия начин, както пациентите без цироза. Карцином на чернодробните клетки се развива при 0.5% от пациентите с автоимунен хепатит, но само при наличие на цироза на черния дроб. Ултразвукът се използва за откриване на евентуален тумор веднъж годишно.

Чернодробна трансплантация

С развитието на чернодробна недостатъчност и неефективността на лечението с лекарства, може да се извърши чернодробна трансплантация. Преживяемостта за трансплантация е 83-92%, а десетгодишната преживяемост е 75%. При недостатъчна имуносупресивна терапия е възможен релапс на хепатит. В 3-5% от случаите след трансплантация поради причини, които не са свързани с автоимунен хепатит, се развива автоимунен хепатит de novo - особено при деца, получаващи циклоспорин.

Управление на пациенти с автоимунен хепатит

Терапията се предписва, ако активността на ALT / AST надвишава нормата с повече от 1,5 пъти, концентрацията на IgG е 2 пъти, а по време на биопсия се открива умерен или тежък перипортален хепатит. Абсолютна индикация - ситуацията, при която активността AST / ALT е повече от 10 пъти по-висока от нормалната, се открива морфологично тежък хепатит с некроза и очевидна прогресия на заболяването:

  • Глюкокортикоидите формират основата на лечението. За 2-4 години е възможно да се постигне ремисия при биохимични и хистологични параметри при 80% от пациентите. Прилагайте само глюкокортикоиди или глюкокортикоиди в комбинация с азатиоприн. Началната доза преднизолон обикновено е 30-50 mg 1 път на ден вътре в продължение на 14 дни. Освен това, целта е да се намали дозата от 5 mg на всеки 10 дни до поддържаща доза от 5-15 mg на ден или по-малко. Не се опитвайте да отмените лекарството по-рано от 2 години след започване на лечението, а след този период на въпроса за вдигане реши въз основа на хистология (болест изостри в 100% от случаите, ако по време на лечението показа признаци на цироза на черния дроб в 20% от случаите на заден план "Хистологично" възстановяване). Изглежда, че вероятността за обостряне не зависи от отговора на терапията. При 10% от пациентите, въпреки употребата на глюкокортикоиди, хепатитът напредва.
  • Азатиопрингг. Няма смисъл да се обмисля постигането на ремисия, когато се използва лекарството като монотерапия. Комбинацията от азатиоприн и глюкокортикоиди или употребата му като поддържаща терапия след оттегляне на хормона е полезна. В същото време ремисия продължава при повече от 80% от пациентите в продължение на 1-10 години. Обикновено в комбинацията азатиоприн се предписва в доза от 1-1,5 mg / kg / ден. Дозата се увеличава до 2-2,5 mg / kg / ден, ако се постигне монотерапия след постигане на ремисия. Действието на лекарството има сериозни странични ефекти. Преди започване на употребата му е важно да се провери активността на тиопурин-метил трансферазата.
  • Нови имуносупресори. Истинското им значение за автоимунния хепатит не е напълно разбрано.
  • Чернодробна трансплантация. Операцията може да бъде предложена на пациент с бързо прогресиращ курс, особено ако не е постигнат значителен ефект при 4 години консервативно лечение или в случай, че декомпенсирането на чернодробните функции се случи много рано. 5- и 10-годишната честота на преживяване след трансплантацията достига съответно 90 и 75%. При трансплантацията може да се развие и автоимунен хепатит, но рядко води до смърт на трансплантирания орган.

Какво представлява автоимунният хепатит: симптоми, диагноза, лечение, прогноза

Автоимунният хепатит е хронично прогресивно чернодробно увреждане, което има симптоми на пред-първичен или по-обширен възпалителен процес и се характеризира с наличието на специфични автоимунни антитела. Той се проявява при всеки пети възрастен с хроничен хепатит и при 3% от децата.

Според статистиката представителите на жените страдат от този тип хепатит много по-често, отколкото мъжете. По правило лезията се развива в детството и в периода от 30 до 50 години. Автоимунният хепатит е бързо развиващо се заболяване, което се превръща в цироза или чернодробна недостатъчност, което може да доведе до смърт.

Причини за болестта

Просто казано, хроничният автоимунен хепатит е патология, при която имунната система на организма разрушава собствения си черен дроб. Клетките на жлезите се атрофират и се заменят с елементи от съединителната тъкан, които не могат да изпълняват необходимите функции.

Международната класификация на 10-та ревизия на заболяванията се отнася до хроничната патология на автоимунния характер към раздел К75.4 (код за МКБ-10).

Причините за болестта все още не са напълно изяснени. Учените вярват, че съществуват редица вируси, които могат да задействат подобен патологичен механизъм. Те включват:

  • човешки херпесен вирус;
  • Вирус на Epstein-Barr;
  • вируси, които са причинители на хепатит А, В и С.

Има мнение, че наследственото предразположение е включено и в списъка на възможните причини за болестта, което се проявява с дефицит на имунорегулация (загуба на чувствителност към собствените си антигени).

Една трета от пациентите имат комбинация от хроничен автоимунен хепатит и други автоимунни синдроми:

  • тироидит (патология на щитовидната жлеза);
  • Болест на Грейвс (прекомерно производство на тиреоидни хормони);
  • хемолитична анемия (унищожаване от имунната система на собствените си червени кръвни клетки);
  • гингивит (възпаление на венците);
  • 1 вид захарен диабет (неадекватен синтез на инсулин от панкреаса, придружен от високо ниво на захар в кръвта);
  • гломерулонефрит (възпаление на гломерулите на бъбреците);
  • ирит (възпаление на ириса на окото);
  • Синдром на Cushing (прекомерен синтез на надбъбречните хормони);
  • Синдром на Sjogren (комбинирано възпаление на жлезите с външна секреция);
  • невропатия на периферните нерви (невъзпалително увреждане).

форма

Автоимунният хепатит при деца и възрастни е разделен на 3 основни типа. Класификацията се основава на типа антитела, които се определят в кръвния поток на пациента. Формите се различават помежду си в характеристиките на курса и в отговор на продължаващото лечение. Прогнозата за патологията също е различна.

Тип I

Характеризира се със следните показатели:

  • антинуклеарни антитела (+) при 75% от пациентите;
  • анти-гладкомускулни антитела (+) при 60% от пациентите;
  • антитела към цитоплазмата на неутрофилите.

Хепатитът се развива преди възрастта на мнозинството или дори по време на менопаузата. Този тип автоимунен хепатит отговаря добре на продължаващото лечение. Ако терапията не се извършва, усложненията възникват още през първите 2-4 години.

Тип II

  • наличието на антитела, насочени срещу ензими на чернодробните клетки и епитела на бъбречните тубули при всеки пациент;
  • се развива в училищна възраст.

Този тип е по-устойчив на лечение, има пристъпи. Развитието на цироза се среща няколко пъти по-често, отколкото при други форми.

III тип

Съпровожда се от присъствието в кръвния поток на пациенти с антитела срещу чернодробния и чернодробния панкреатичен антиген. Също така определена наличност:

  • ревматоиден фактор;
  • антимитохондриални антитела;
  • антитела към цитолемните антигени на хепатоцитите.

Механизмът на развитие

Съдейки по наличните данни, основният момент в патогенезата на хроничния автоимунен хепатит е дефект на имунната система на клетъчно ниво, което причинява увреждане на чернодробните клетки.

Хепатоцитите са способни да се разпаднат под въздействието на лимфоцитите (един от видовете левкоцитни клетки), които имат повишена чувствителност към мембраните на жлезите. Успоредно с това съществува преобладаване на стимулирането на функционирането на Т-лимфоцитите, които имат цитотоксичен ефект.

В механизма на развитие, ролята на редица откриваеми антигени все още не е известна. Автоимунен хепатит, екстрахепатални симптоми, дължащи се на факта, че имунните комплекси, които циркулират в кръвния поток, се запазват в съдовата стена, което води до развитието на възпалителни реакции и увреждане на тъканите.

Симптомите на заболяването

Около 20% от пациентите нямат симптоми на хепатит и търсят помощ само по време на усложнения. Съществуват обаче случаи на остро остро начало на заболяването, при което се уврежда значително количество чернодробни и мозъчни клетки (на фона на токсичния ефект на тези вещества, които обикновено се инактивират от черния дроб).

Клинични прояви и оплаквания при пациенти с автоимунен хепатит:

  • рязък спад в работоспособността;
  • иктер на кожата, лигавиците, тайни на външните жлези (например слюнчените жлези);
  • хипертермия;
  • разширяване на далака, понякога и на черния дроб;
  • синдром на болка в корема;
  • разширяване на лимфните възли.

Има болка в областта на засегнатите стави, патологично натрупване на течност в ставните кухини, подуване. Има промяна в функционалното състояние на ставите.

Kushingoid

Това е синдром на хиперкортизъм, проявен от симптоми, напомнящи за признаци на прекомерно производство на хормони в надбъбречната кора. Пациентите се оплакват от прекомерно увеличение на телесната маса, появата на ярък червен руж по лицето, изтъняване на крайниците.

Така изглежда пациентът със синдром на хиперкорсията

На предната коремна стена и задните части се формират стрии (стрии, наподобяващи ленти със синьо-лилав цвят). Друг знак - в области с най-голям натиск, кожата е по-тъмна на цвят. Честите прояви са акне, обриви с различен произход.

Етап на цироза на черния дроб

Този период се характеризира с обширно увреждане на черния дроб, при което има атрофия на хепатоцитите и тяхното заместване с цикатрична фиброзна тъкан. Лекарят може да определи наличието на признаци на портална хипертония, изразена чрез повишено налягане в системата на порталната вена.

Симптоми на това състояние:

  • увеличаване на размера на далака;
  • разширение на вените на стомаха, ректума;
  • асцит;
  • ерозивни дефекти могат да се появят на лигавицата на стомаха и чревния тракт;
  • нарушено храносмилане (намален апетит, пристъпи на гадене и повръщане, метеоризъм, синдром на болката).

Има два вида автоимунен хепатит. В остра форма патологията се развива бързо и през първите шест месеца на годината пациентите вече показват признаци на хепатит.

Ако заболяването започне с екстрахепатични прояви и висока телесна температура, това може да доведе до погрешна диагноза. В този момент на специалистите специалист задача е необходимостта да се диференцира диагнозата на автоимунен хепатит, системен лупус еритематозус, ревматизъм, ревматоиден артрит, системен васкулит, сепсис.

Диагностични функции

Диагностиката на автоимунния хепатит има специфична особеност: лекарят не трябва да чака шест месеца да направи диагноза, както при всяко друго хронично чернодробно увреждане.

Преди да започне основното изследване, специалистът събира историята на живота и болестите. Изяснява наличието на оплаквания при пациента, когато има сериозност в правилния хипохондриум, наличието на жълтеница, хипертермия.

Пациентът съобщава за наличие на хронични възпалителни процеси, наследствени патологии, лоши навици. Уточнява се наличието на продължителна употреба на лекарства, контакт с други хепатотоксични вещества.

Наличието на заболяването се потвърждава от следните научни данни:

  • липса на кръвопреливане, злоупотреба с алкохолни напитки и приемане на токсични лекарства в миналото;
  • липса на маркери за активна инфекция (говорим за вируси А, В и С);
  • повишен имуноглобулин G;
  • висок брой трансаминази (ALT, AST) в биохимията на кръвта;
  • показателите за автоимунни маркери за хепатит надхвърлят нормалното ниво в значителен брой пъти.

Пунктозна чернодробна биопсия

При кръвния тест се изясняват наличието на анемия, увеличен брой левкоцити и фактори на кръвосъсирването. В биохимията - нивото на електролитите, трансаминазите, уреята. Необходимо е също така да се направи анализ на изпражненията за яйца от хелминти, съвместна програма.

От инструменталните методи за диагностика се използва биопсия на засегнатия орган. Хистологичното изследване определя наличието на зони на некроза на чернодробния паренхим, както и лимфоидна инфилтрация.

Използването на ултразвукова диагностика, CT и ЯМР не дава точни данни за наличието или отсъствието на болестта.

Управление на пациентите

С автоимунното лечение на хепатит започва с корекция на диетата. Основните принципи на диетичната терапия (спазване на таблица 5) се основават на следните точки:

  • най-малко 5 хранения на ден;
  • дневни калории - до 3000 kcal;
  • Парен готвене, предпочитание за ястия и варени продукти;
  • консистенцията на храната трябва да бъде пюре, течна или твърда;
  • количеството сол, което трябва да бъде намалено до 4 грама на ден, и водата до 1,8 литра.

Диетата не трябва да съдържа храна с груби влакна. Позволени продукти: нискомаслени сортове риба и месо, зеленчуци във варена или прясна форма, плодове, зърнени храни, млечни продукти.

лечение

Как да се лекува автоимунен хепатит, ще каже лекар-хепатолог. Този специалист управлява пациентите. Терапията се състои в употребата на глюкокортикостероиди (хормонални лекарства). Тяхната ефективност е свързана с инхибиране на производството на антитела.

Лечението само с тези медикаменти се извършва от пациенти с туморни процеси или тези, които имат рязко намаляване на броя на нормално функциониращите хепатоцити. Представители - дексаметазон, преднизолон.

Друг клас лекарства, които се използват широко при лечение, са имуносупресори. Те също така инхибират синтеза на антитела, произведени за борба с чужди агенти.

е необходимо Едновременното прилагане на двете лекарствени групи при резки колебания в кръвното налягане, присъствието на пациенти с диабет с наднормено тегло, пациенти с кожни патологии, както и тези пациенти, които имат остеопороза. Представители на лекарства - Циклоспорин, Екорал, Конспурен.

Прогнозата за резултата от лекарствената терапия зависи от изчезването на симптомите на патологията, нормализирането на биохимичните кръвни тестови параметри и резултатите от перфораторната чернодробна биопсия.

Хирургично лечение

В тежки случаи е показана чернодробна трансплантация. Тя е необходима при отсъствието на резултат от лечението на наркотици, а също така зависи от етапа на патологията. Трансплантацията се счита за единственият ефективен метод за контрол на заболяването при всеки пети пациент.

Честотата на повторно поява на хепатит при трансплантацията варира между 25-40% от всички клинични случаи. Болното дете по-често страда от подобен проблем, отколкото възрастен пациент. По правило част от черния дроб на близък роднина се използва за трансплантация.

Прогнозата за оцеляването зависи от редица фактори:

  • тежестта на възпалителния процес;
  • продължаваща терапия;
  • използване на присадка;
  • вторична профилактика.

Важно е да запомните, че самолечение с хроничен автоимунен хепатит не се допуска. Само квалифициран специалист е в състояние да предостави необходимата помощ и да избере рационална тактика за управление на пациента.

Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит - хронична прогресивна хепатоцелуларен увреждане, перипортална процедура с признаци на възпаление или по-широка, хипергамаглобулинемия и присъствието на серумните чернодробни свързани автоантитела. Клиничните прояви на автоимунен хепатит включват asthenovegetative заболявания, жълтеница, десен горен квадрант болка, кожни обриви, хепатомегалия и спленомегалия, аменорея при жените, гинекомастия - мъже. Диагностика на автоимунен хепатит се основава на серологично откриване на антинуклеарни антитела (ANA), анти-тъканен гладкомускулни (SMA), антитела на бъбречни и чернодробни микрозоми и сътр., Хипергамаглобулинемия, повишен титър на IgG, и чернодробна биопсия. Основата за лечението на автоимунен хепатит е имуносупресивната терапия с глюкокортикостероиди.

Автоимунен хепатит

В структурата на хроничния хепатит в гастроентерологията, автоимунното увреждане на черния дроб представлява 10-20% от случаите при възрастни и 2% при децата. Жените получават автоимунен хепатит 8 пъти по-често от мъжете. Първият възрастов пик на заболеваемостта пада на възраст до 30 години, а вторият - за периода на менопаузата. Курсът на автоимунен хепатит има бързо прогресивен характер, при който цирозата на черния дроб, порталната хипертония и чернодробната недостатъчност, водещи до смърт на пациентите, се развиват доста рано.

Причини за автоимунен хепатит

Въпросите на етиологията на автоимунния хепатит не са достатъчно проучени. Смята се, че в основата на развитието на автоимунен хепатит е заплитане със специфични антигени на главния хистосъвместим комплекс (HLA лице) - алели DR3 или на DR4, са били открити в 80-85% от пациентите. Предполага се задейства фактори, задействане на автоимунен отговор в генетично предразположени индивиди могат да действат вируси, Epstein-Barr, хепатит (А, В, С), шарка, херпес (HSV-1 и HHV-6), както и някои лекарства (например, интерферон ). Повече от една трета от пациентите с автоимунен хепатит са идентифицирани и други автоимунни синдроми - тиреоидит, базедова болест, синовит, язвен колит, болестта на Сьогрен, и др.

В основата на патогенезата на автоимунен хепатит е дефицит имунорегулацията: намаляване субпопулация на Т-супресорни лимфоцити, което води до неконтролирано синтез В IgG клетка и унищожаване на мембрани на клетките на черния дроб - хепатоцитен вид характеристика на серумни антитела (ANA, SMA, анти-LKM-л).

Видове автоимунни хепатити

В зависимост от произведените антитела се разграничат автоимунен хепатит I (анти-ANA, анти-SMA положителен), II (анти-LKM-л положителна) и III (анти-SLA положителен) видове. Всяка от разпределените уникален тип заболяване, характеризиращо се с серологичен профил, характеристиките на потока, отговор на имуносупресивна терапия, и прогноза.

Автоимунният хепатит тип I възниква при образуването и циркулацията на антинуклеарни антитела (ANA) в кръвта - при 70-80% от пациентите; анти-гладкомускулни антитела (SMA) при 50-70% от пациентите; антитела към цитоплазмата на неутрофилите (pANCA). Автоимунният хепатит тип I често се развива на възраст между 10 и 20 години и след 50 години. Характеризирано с добър отговор на имуносупресивната терапия, възможността за постигане на стабилна ремисия в 20% от случаите, дори след отстраняването на кортикостероидите. При липса на лечение в рамките на 3 години се образува цироза.

При автоимунен хепатит тип II, антитела срещу микрозоми на черния дроб и бъбреците от тип 1 (анти-LKM-1) се съдържат в кръвта при 100% от пациентите. Тази форма на болестта се развива в 10-15% от случаите на автоимунен хепатит, главно в детска възраст и се характеризира с висока биохимична активност. Автоимунният хепатит тип II е по-устойчив на имуносупресия; когато се отнемат наркотици, често се появява рецидив; цирозата се развива 2 пъти по-често, отколкото при автоимунен хепатит тип I.

При автоимунни хепатити тип III се образуват антитела към разтворим черен дроб и чернодробно-панкреатичен антиген (анти-SLA и анти-LP). Доста често този тип разкрива ASMA, ревматоиден фактор, антимитохондриални антитела (AMA), антитела срещу чернодробни мембранни антигени (антиLMA).

За изпълнения атипична автоимунен хепатит включва напречни синдроми, които също включват симптоми на първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, хроничен вирусен хепатит.

Симптоми на автоимунен хепатит

В повечето случаи автоимунният хепатит се проявява внезапно и при клинични прояви не се различава от острия хепатит. Първоначално това се случва с тежка слабост, липса на апетит, интензивна жълтеница, появата на тъмна урина. След това, в рамките на няколко месеца, автоимунната клиника за хепатит се разгръща.

По-рядко появата на болестта е постепенна; в този случай преобладават астеногенните разстройства, неразположението, тежестта и болката в десния хипохондриум, незначителна жълтеница. При някои пациенти автоимунният хепатит започва с треска и екстрахепатични прояви.

Периодът на разгънати симптоми на автоимунен хепатит включва изразена слабост, усещане за тежест и болка в правилния хипохондриум, гадене, пруритус и лимфаденопатия. За автоимунния хепатит се характеризира нестабилна, изострена в периоди на обостряния на жълтеница, увеличаване на черния дроб (хепатомегалия) и далака (спленомегалия). Една трета от жените с автоимунен хепатит развиват аменорея, хирзутизъм; момчетата могат да имат гинекомастия.

Типични кожни реакции: капилярит, палмар и ерумен лупус, пурпура, акне, телангиектазия върху кожата на лицето, врата и ръцете. В периоди на обостряне на автоимунен хепатит могат да се наблюдават явления на преходни асцити.

Системните прояви на автоимунен хепатит отнася мигриращи пристъпно артрит, който засяга големите стави, но не води до тяхната деформация. Много често, автоимунен хепатит възниква във връзка с улцерозен колит, миокардит, плеврит, перикардит, гломерулонефрит, тироидит, витилиго, инсулин-зависим захарен диабет, иридоциклит, синдром на Сьогрен, синдром на Кушинг, фиброзиращ алвеолит, хемолитична анемия.

Диагностика на автоимунен хепатит

Диагностичните критерии за автоимунен хепатит са серологични, биохимични и хистологични маркери. Според международни критерии е възможно да се говори за автоимунен хепатит в следните случаи:

  • в анамнезата няма кръвопреливания, прием на хепатотоксични лекарства, злоупотреба с алкохол;
  • в кръвта няма маркери на активна вирусна инфекция (хепатит А, В, В и др.);
  • Нивото на γ-глобулини и IgG надвишава нормалните стойности с 1,5 и повече пъти;
  • значително повишена активност на AsT, AlT;
  • антитяло титри (SMA, ANA и LKM-1) за възрастни над 1:80; за деца над 1:20.

Чернодробна биопсия с морфологично изследване на тъканна проба ни позволява да разкрием картина на хроничен хепатит с признаци на изразена активност. Хистологичните признаци на автоимунен хепатит са мостови или некротизирани в паренхим, лимфоидна инфилтрация с изобилие от плазмени клетки.

Инструменталните изследвания (ултразвук на черния дроб, ЯМР на черния дроб и др.) При автоимунен хепатит нямат независима диагностична стойност.

Лечение на автоимунен хепатит

Патогенетичната терапия на автоимунен хепатит се състои в извършване на имуносупресивна терапия с глюкокортикостероиди. Този подход позволява да се намали активността на патологичните процеси в черния дроб: да се увеличи активността на Т-супресорите, да се намали интензивността на автоимунните реакции, които разрушават хепатоцитите.

Обикновено имуносупресивна терапия в автоимунен хепатит извършва преднизолон или метилпреднизолон в начална доза от 60 mg (1-ва седмица), 40 мг (2 седмици), 30 мг (3-4 седмици тегло) с намаление до 20 мг в поддържаща дозата. Намалението на дневната доза се извършва бавно, тъй като активността на клиничното протичане и нивото на серумни маркери. Поддържаща доза на пациента трябва да се приема за пълното нормализиране на клинични, лабораторни и хистологични параметри. Лечение на автоимунен хепатит може да продължи от 6 месеца до 2 години, а понякога и през целия.

Ако монотерапията е неефективна, е възможно да се въведе автоимунен хепатит азатиоприн, хлорохин, циклоспорин в режима на лечение. В случай на неефективност на имуносупресивното лечение на автоимунен хепатит в рамките на 4 години, множество рецидиви, странични ефекти от терапията, въпросът за чернодробна трансплантация също се повдига.

Прогноза за автоимунен хепатит

При липса на лечение за автоимунен хепатит, болестта прогресира постоянно; не се появяват спонтанни ремисии. Резултатът от автоимунен хепатит е цироза и чернодробна недостатъчност; 5-годишната преживяемост не надвишава 50%. С помощта на навременна и добре провеждана терапия е възможно да се постигне ремисия при повечето пациенти; докато процентът на оцеляване за 20 години е повече от 80%. Чернодробната трансплантация дава резултати, сравними с медицинската ремисия, постигната: 5-годишната прогноза е благоприятна за 90% от пациентите.

Автоимунен хепатит единствената възможна вторична профилактика, включително редовен мониторинг гастроентеролог (хепатолог), контрол на чернодробните ензими, съдържание γ-глобулин, автоантитела да получат навременна или възобновяване на лечението. Пациенти с автоимунен хепатит, препоръчани леко лечение с ограничение емоционален и физически стрес, диета, отстраняване на профилактичната ваксинация, ограничаване медикаменти.

Хроничният автоимунен хепатит (тип I)

През 1950 г. Waldenström описва хроничен хепатит, който се появява главно при млади хора, особено при жени. От този момент на синдрома бяха дадени различни имена, които обаче се оказаха неуспешни. За да не се основава на нито един от факторите (етиология, пол, възраст, морфологични промени), които освен това не се различават в постоянството, предпочитанието се дава на термина "хроничен автоимунен хепатит". Честотата на използване на това понятие намалява, което може да се дължи на по-ефективно откриване на други причини за хроничен хепатит, като например приемането на лекарства, хепатит В или С.

етиология

Етиологията е неизвестна. Имунните промени са очевидни. Нивата на γ-глобулин в серума са изключително високи. Положителните резултати от лечението с LE-клетки при около 15% от пациентите доведоха до появата на термина "lupoid hepatitis". Тъканните антитела се откриват при значителна част от пациентите.

Хроничният ("lupoid") хепатит и класическият системен лупус еритематозус не са идентични заболявания, както при класическия лупус в черния дроб, рядко има промени. Освен това в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус няма антитела към гладки мускули и митохондрии.

Имунни механизми и автоантитела

Автоимунният хроничен хепатит е заболяване с нарушена имунорегулация, представлявано от дефект на супресорните (регулаторни) Т-клетки. Резултатът от това е производството на автоантитела към повърхностните антигени на хепатоцитите. Не е известно дали дефектът в имунната регулаторна апаратура е първичен или е следствие от придобитите промени в антигенната тъканна структура.

Мононуклеарната инфилтрация в порталната зона се състои от В-лимфоцити и Т-помощници с относително редки цитотоксични / супресорни клетки. Това корелира с мнението, че цитотоксичността, зависима от антителата, е главният ефекторен механизъм.

Пациентите имат постоянно високи нива на циркулиращи антитела срещу вируса на морбили. Това вероятно се дължи на хиперфункция на имунната система, а не на реактивирането на персистиращия вирус.

Трябва да се определи естеството на целевия антиген-мишена на хепатоцитната мембрана. Един възможен антиген, чернодробният мембранен протеин (LMP), изглежда, играе важна роля при появата на стъпални некрози. Беше доказан клетъчно медииран имунитет по отношение на мембранните протеини. Периферните кръвни Т клетки, активирани по отношение на чернодробните мембрани, могат да бъдат важни за автоимунна атака при хроничен хепатит.

Серумът на пациентите разкрива голям брой автоантитела. Тяхната роля в патогенезата и хода на заболяването не е известна, но те имат голяма диагностична стойност. Няма очевидни доказателства в полза на факта, че антитела срещу клетъчни антигени могат независимо да медиират автоимунна атака.

Антинуклеарни антитела има около 80% от пациентите в серума. Хомогенните (дифузни) и "оцветени" снимки на имунофлуоресценцията са еквивалентни. Моделът "петна" е по-честа при млади пациенти с високи нива на серумните трансаминази.

съдържание двойно-верижна ДНК се увеличава при всички видове хроничен хепатит, а най-високите титри се наблюдават при пациенти с автоимунен хепатит, при които тя изчезва след терапия с кортикостероиди. Това е неспецифична проява на възпалителна активност.

Антитела към гладките мускули (актин) присъстват в приблизително 70% от пациентите с автоимунен хепатит и се намират в приблизително 50% от пациентите с РВС. При ниски титри те се откриват и при остър хепатит А и В или инфекциозна мононуклеоза. Титри по-голяма от 01:40, идентифицирани от малкото изключения е автоимунно хронични хепатит тип I. Антитела принадлежат към клас IgM на антиген - за S-актин на гладка и скелетните мускули. Той присъства и в клетъчната мембрана и цитоскелета на чернодробната клетка. Следователно, появата на антитела към гладките мускули може да се разглежда като следствие от увреждане на чернодробните клетки.

Антитела към човешкия агалогликопротеинов рецептор. Антигенът е компонент на специфичен черен дроб (LSP). Неговото присъствие е тясно свързано с възпалението и активността на хепатита.

Антимитохондриални антитела, По принцип те отсъстват, или техните заглавия са много ниски.

генетика

Както при другите автоимунни заболявания, жените преобладават сред пациентите (8: 1). Болестта може да бъде фамилна.

Ефектните Т-лимфоцити разпознават антигена само ако са представени от автоложни HLA молекули на повърхността на увредените хепатоцити. Взаимодействието между HLA молекулите, антигенните пептиди, присъстващи в областта на техния слой, и Т-клетъчните рецептори е решаващо. Някои алели в HLA-loci показват предразположение на индивидите към съответната болест. Само предразположението е наследено, а не всъщност заболяване, което може да бъде "задействано" от антиген.

Главния хистосъвместим комплекс (МНС) е локализиран върху късото рамо на хромозома 6. клас I МНС гени и II са силно полиморфна. I бялата раса автоимунен хепатит тип свързани с HLA-A1-B8-DR3 или HLA-DR4. В японски, болестта е свързана главно с HLA-DR4. Информацията относно автоимунен хепатит тип II е ограничена. Анализът на хиперпроменливия регион на HLA клас II показва, че бялата раса от решаващо значение за появата на автоимунен хепатит тип I е лизин в позиция 71, докато японски ключ 13 е важно.

Гени, кодиращи комплемента, също са полиморфни и са известни като HLA клас III гени. C4A-QO алелът от клас III HLA е подчертано повишен за автоимунен хепатит тип I и II. В бъдеще HLA типизирането може да се използва за определяне на предразположението към автоимунен хроничен хепатит. За по-нататъшен прогрес е от съществено значение да се изясни естеството на антигенния пептид в HLA лимфоцитното легло.

Морфологични промени в черния дроб

Морфологичната картина съответства на тежкия хроничен хепатит. Дейността на процеса се изразява неравномерно и някои области могат да бъдат практически нормални.

В зона 1 са видими клетъчни инфилтрати, главно от лимфоцити и плазмени клетки, които проникват между чернодробните клетки. Интензивното образуване на дялове изолира групи от чернодробни клетки под формата на розетки. Отсъства мастната дистрофия. Можете да видите зоните на срив. Свързващата тъкан се въвежда в паренхима. Цирозата се развива бързо, обикновено макродродулен тип. Очевидно е, че хроничният хепатит и цироза се развиват почти едновременно.

С течение на времето активността на процеса намалява, инфилтрацията на клетките и броят на стъпковите некрози се понижават, влакнестата тъкан става по-гъста. При аутопсията в далечни случаи се отбелязва картина на неактивна цироза. В повечето случаи, обаче, задълбоченото търсене позволява да се идентифицират стъпките на периферията на възлите и образуването на розетки.

Въпреки възпаление и некроза може да изчезне напълно по време на ремисия и заболяването остава неактивен за различни интервали от време, регенерация е неадекватен, защото perilobulyarnaya архитектурен не се връща към нормалното, и модела на увреждане се открива и по-късна дата.

При появата на заболяването цирозата се развива само при една трета от пациентите, но обикновено се развива в рамките на 2 години след дебюта й. Повтарящи се епизоди на некроза, последвани от колапс на стромата и фиброза, утежняват цирозата. С течение на времето, черният дроб става малък и се подлага на груби цирозни промени.

Клинични прояви

Болестта се проявява главно при младите хора; възрастта на половината пациенти е от 10 до 20 години. Вторият пик на заболяването се наблюдава в периода на менопаузата. Три четвърти са жени. Началото на заболяването обикновено се изтрива, пациентът изпитва общо неразположение, жълтеница се отбелязва. В около една четвърт от случаите болестта се проявява като типична атака на остър вирусен хепатит. Само в случай на постоянна жълтеница, лекарят е загрижен за възможността от хронично чернодробно увреждане. Не е известно дали заболяването се предизвиква от остър вирусен хепатит или банална интеркурентна инфекция при пациент с хроничен хроничен хепатит.

В повечето случаи картината на увреждане на черния дроб не съответства на установената продължителност на симптоматиката. Хроничният хепатит може да остане асимптоматичен няколко месеца (и дори години) до момента, в който жълтеницата стане очевидна и може да се направи диагноза. Болестта може да бъде разпозната по-рано, ако едно рутинно проучване разкрие стигмата на чернодробно заболяване или резултатите от биохимичното изследване на чернодробната функция се различават от нормата.

При някои пациенти жълтеницата отсъства, въпреки че нивото на серумния билирубин обикновено се повишава. Ясното жълтеница често е епизодично. Понякога се наблюдава тежка холестатична жълтеница.

Обикновено има аменорея, редовната менструация е благоприятен знак. Появата на менструация обаче може да бъде свързана с повишени симптоми и тежест на жълтеница. Други симптоми включват назално кървене, кървене на венците и появата на синини с минимална травма.

Ето типичен случай. Това е, по правило, едно момиче по-високо от средното, правилното тяло и със задоволително общо състояние. Почти винаги има съдови звездички на лицето, на врата или на ръцете. Те обикновено са малки и се появяват и изчезват с промени в активността на заболяването. Понякога върху кожата на бедрата, страничните повърхности на коремната стена, а в тежки случаи - и горната част на ръцете, гръдния кош и гърба, можете да намерите синкави лилави стрии. Лицето може да бъде закръглено преди употребата на кортикостероиди. Изразено акне, може да се наблюдава хирзутизъм. На кожата са възможни синини.

Когато се установява палпиране на корема в ранните стадии на уплътнения ръб на черния дроб, изпъквайки на около 4 см от дъното на дъгата. Левият дял може да бъде непропорционално увеличен в епигастричния регион; понякога възлите са осезаеми. Почти винаги се увеличава далака. В по-късните етапи черният дроб се свива и става недостъпен за палпиране. Асцитът, отокът и чернодробната енцефалопатия са късни симптоми.

Повтарящите се епизоди на активно заболяване на черния дроб се редуват с курса.

Извънхепатични прояви

При хроничен автоимунен активен хепатит се засяга не само черният дроб.

Хипертермия може да се появи при хора с тежък ход на заболяването. Такива пациенти също могат да имат остър рецидивиращ полиартрит с участието на големи стави, който не е придружен от деформация и е от мигриращ характер. В повечето случаи болката и сковаността се забелязват без забележимо подуване. Обикновено такива промени са напълно решени.

Прояви на кожата включват алергичен капилярит, акне, еритема, промени в вида на лупус еритематозус и пурпура.

Спленомегалия може да се забележи без портална хипертония, често с генерализирана лимфаденопатия, очевидно като част от един процес на лимфоидна хиперплазия.

При бъбречна биопсия често се наблюдава лек гломерулит. Депозити на имуноглобулини и комплементи могат да бъдат намерени в гломерули. Комплексите, съдържащи малки ядрени рибонуклеопротеини и IgG, са характерни предимно за пациенти с бъбречни заболявания. Гломерулните антитела се откриват при почти половината от пациентите, но не корелират с обема на бъбречното увреждане.

В активната фаза на заболяването се откриват промени в белите дробове, включително плеврит, мигриращи белодробни инфилтрати и ателектаза. Изчерпването на белодробния модел на рогенгенограмата на гръдния кош може да се дължи на разширени предкапиларии. Високата сърдечна продукция при хронично чернодробно заболяване "допринася" за развитието на белодробна хиперволемия. Също така са открити множество белодробни артериовенозни анастомози. Друг възможен вариант е фиброзен алвеолит.

Първичната белодробна хипертония е описана само при един пациент с мултисистемна лезия.

Ендокринните промени включват поява на кушингоид, акне, хирзутизъм и стрии на кожата. Момчетата могат да развият гинекомастия. Може би развитието на тиреоидит Хашимото и други аномалии от страна на щитовидната жлеза, включително миексдема и тиреотоксикоза. Както преди, така и след диагностицирането на хроничен хепатит при пациенти може да се развие диабет.

Светлената анемия, левкопенията и тромбоцитопенията се свързват с разширена далака (хиперплазия). Хемолитичната анемия с положително разпадане на Coombs е друго рядко усложнение. Понякога хроничният ектопичен синдром е свързан с хроничен хепатит.

Неспецифичният улцерозен колит може да се появи заедно с хроничен активен хепатит или да усложни неговия ход.

Има съобщения за развитие на хепатоцелуларен карцином (НСС), но това е много рядко.

Биохимични изследвания

Биохимичните изследвания разкриват признаци на много активно заболяване. В допълнение към хипербилирубинемията от порядъка на 2-10 mg% (35-170 mmol / l), в серума има много високо ниво на у-глобулин, което е повече от 2 пъти по-високо от горната граница на нормата. Електрофорезата разкрива поликлонална, понякога моноклонална, гамапатия. Активността на серумните трансаминази е много висока и обикновено надвишава нормата с повече от 10 пъти. Нивото на албумина в серума остава в рамките на нормата до края на етапите на чернодробна недостатъчност. По време на протичането на заболяването, трансаминационната активност и нивата на у-глобулин спадат спонтанно.

Характерни признаци на автоимунен хроничен хепатит:

  • Жените обикновено са болни
  • Възраст 15-25 години или периодът на менопаузата
  • Серум: увеличаването на активността на трансаминазите е 10 пъти увеличение на нивото на γ-глобулин в 2 пъти
  • Чернодробна биопсия: активен неспецифичен процес
  • Антинуклеарни антитела> 1:40, дифузни
  • Антитела към актин> 1:40
  • Добър отговор на кортикостероидите

Нивото на серумния а-фетопротеин (а-РТ) една трета от пациентите може да се удвои над горната граница на нормата. При терапията с кортикостероиди концентрацията му намалява.

Хематологични промени

Тромбоцитопения и левкопения се наблюдават често и могат да се наблюдават още преди края на порталната хипертония и значително увеличение на далака. Също така, често срещана е лека форма на нормохромна нормоклетъчна анемия. Протромбиновото време често се увеличава дори в ранните стадии, когато функцията на хепатоцитите все още се запазва.

Пунктозна чернодробна биопсия

Пробивната чернодробна биопсия е много ценен метод. В редица случаи е невъзможно да се извърши поради нарушения на кръвосъсирването. Биопсията разкрива картина на класически тежък хроничен хепатит.

Диференциална диагноза

За да се изясни наличието на цироза може да се наложи да се направи пробивна чернодробна биопсия.

Диференциация с хроничен хепатит В се извършва чрез идентифициране на маркери за хепатит В.

При нелекувани пациенти с хроничен хепатит и антитела срещу HCV могат да се открият циркулиращи тъканни автоантитела. Някои тестове от първото поколение дават фалшиви положителни резултати поради високото ниво на серумните глобулини, но понякога дори тестовете от второ поколение показват положителен резултат. Пациентите с хронична HCV инфекция могат да имат циркулиращи LKM II антитела.

Разграничението между Болестта на Уилсън е от жизненоважно значение. Семейната история на чернодробното заболяване е от голямо значение. При появата на болестта на Уилсън често се наблюдава хемолиза и асцит. Желателно е да се изследва роговицата с прорязана лампа, за да се открие пръстенът Kaiser-Fleischer. Това трябва да се направи при всички пациенти на възраст под 30 години с хроничен хепатит. Намаленото съдържание на мед и церулоплазмин в серума и повишената концентрация на мед в урината потвърждават диагнозата. Съдържанието на мед в черния дроб се увеличава.

Необходимо е да се изключи медицинското естество на заболяването (като се използва нитрофурантоин, метилодфе или изониазид).

Може да се комбинира хроничен хепатит язвен колит. Такава комбинация трябва да се диференцира от склерозиращ холангит, който обикновено увеличава активността на АР и липсата на серумни антитела за гладка мускулатура. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е от диагностично значение.

Алкохолно чернодробно заболяване. За диагностицирането е важно да има анамнеза, стигма на хроничния алкохолизъм и болезнен черен дроб. Хистологично изследване разкрива чернодробна стеатоза (рядко се комбинира с хроничен хепатит), алкохолно хиалин (телешки Mallory), фокусното инфилтрация на полиморфонуклеарни левкоцити и максимална зона 3 поражение.

хемохроматоза трябва да се изключи чрез определяне на серумното желязо.

лечение

Контролираните клинични проучвания показват, че кортикостероидното лечение удължава живота в случай на тежък хроничен хепатит тип I.

Ползите от лечението са особено очевидни през първите две години. Слабостта намалява, апетитът се подобрява, треската и артралгията се лекуват. Менструалният цикъл се възстановява. Нивата на билирубин, γ-глобулин и активността на трансаминазите обикновено намаляват. Промените са толкова изразени, че на тяхната основа е възможно да се установи диагноза на автоимунен хроничен хепатит. Хистологичното изследване на черния дроб на фона на лечението показва намаляване на активността на възпалителния процес. Въпреки това, не е възможно да се предотврати изхода на хроничен хепатит при цироза.

Чернодробната биопсия трябва да предхожда започването на лечението. Ако нарушенията на кръвосъсирването служат като противопоказание за тази процедура, трябва да се направи биопсия възможно най-рано след ремисия, започната с кортикостероиди.

Обичайната доза на преднизолон е 30 mg / ден в продължение на 1 седмица, последвано от понижаване до поддържаща доза от 10-15 mg дневно. Първоначалният курс продължава 6 месеца. Когато се постигне ремисия, която се преценява въз основа на резултатите от клиничните и лабораторните изследвания и, ако е възможно, повторната чернодробна биопсия, дозата на лекарството постепенно се намалява в рамките на 2 месеца. Обикновено преднизолоновата терапия обикновено продължава 2-3 години и повече, а често и цял живот. Преждевременното анулиране на лекарството води до обостряне на заболяването. Въпреки че обикновено лечението се възобновява след 1-2 месеца, фаталните резултати са възможни.

Трудно е да се определи времето на преустановяване на лечението. Може би подкрепяща дългосрочна терапия с малки дози (по-малко от 10 mg / дневно) на преднизолон е по-предпочитана. Преднизолон може да се използва в малко по-висока доза. Предписването на преднизолон в един ден не се препоръчва поради по-голямата честота на сериозни усложнения и по-рядкото постигане на ремисия според хистологичния преглед.

Усложненията на кортикостероидната терапия включват лунно лице, акне, затлъстяване, хирзутизъм и стрии. Те са особено нежелателни за жените. По-сериозните усложнения са забавяне на растежа при пациенти на възраст под 10 години, захарен диабет и тежки инфекции.

Загубата на костна маса се открива дори при доза от 10 mg преднизолон дневно и корелира с продължителността на лечението. Нежеланите реакции са редки, ако дозата на преднизолон не надвишава 15 mg / дневно. Ако е необходимо, надхвърлете тази доза или в случай на сериозни усложнения трябва да се обмислят алтернативни възможности за лечение.

Ако не настъпи ремисия при доза от преднизолон 20 mg / ден, азатиоприн може да бъде добавен към терапия в доза от 50-100 mg / дневно. Не е подходящ за широка употреба. Дългосрочните (месеци или дори години) лечение с това лекарство има очевидни недостатъци.

Други индикации за приложението на азатиоприн са повишени симптоми на кушингоид, съпътстващи заболявания като захарен диабет и други нежелани реакции, свързани с употребата на преднизолон в дози, необходими за постигане на ремисия.

Изолиран прием на азатиоприн във висока доза (2 mg на 1 kg телесно тегло) може да бъде предписан на пациенти, които при комбинирано лечение са постигнали пълна ремисия най-малко 1 година. Страничните ефекти включват артралгия, миелосупресия и повишен риск от рак.

Циклоспорин може да се използва при пациенти, които са резистентни на терапията с кортикостероиди. Това токсично лекарство трябва да се използва само в краен случай, с неефективна стандартна терапия.

Индикации за чернодробна трансплантация се обсъждат в случаи, при които кортикостероидите не са постигнали ремисия или когато процесът е изчезнал, когато се развият усложнения на цирозата. Оцеляването след чернодробна трансплантация е сравнимо с това при пациенти, които са постигнали ремисия с кортикостероиди. Повторните чернодробни биопсии след трансплантацията не показват повторение на автоимунен хроничен хепатит.

Текущи и прогнози

Дебитът и прогнозата са изключително променливи. Курсът има вълнообразен характер с епизоди на влошаване, когато се развие жълтеница и слабост. Следователно изходът от хроничния хепатит, с изключение на случая, е неизбежно цироза.

10-годишният процент на преживяване е 63%. Ремисията, постигната след 2 години терапия с кортикостероиди при една трета от пациентите, продължава до 5 години, докато две трети имат рецидиви и изискват втори курс на лечение. При повторното назначаване на кортикостероиди има повече странични ефекти. Средната продължителност на живота е 12,2 години. Най-високата смъртност се наблюдава през първите 2 години, когато заболяването е най-активно. Устойчивата ремисия е по-характерна за случаите, когато болестта е ранно диагностицирана и се постига адекватна имуносупресия. Терапията с кортикостероиди удължава живота на пациентите, но мнозинството в крайна сметка развива краен стадий на цироза.

Жените в периода на менопаузата отговарят на първоначалната терапия с кортикостероиди, но на по-късен етап развиват повече странични ефекти.

Пациентите с HLA-B8, като правило, в млада възраст, имат картина на по-тежко заболяване по време на лечението и по-често развиват рецидиви.

Разширените вени на хранопровода не са толкова често срещано откритие от ранния период. Независимо от това, кървенето от разширени вени на хранопровода и чернодробна недостатъчност са чести причини за смърт.

Синцитиален гигантски клетъчен хепатит

Този вид хроничен хепатит беше споменат веднъж във връзка с инфекцията, причинена от парамиксом. Няма обаче надеждно потвърждение за ролята на тази инфекция. Гранд-клетъчната трансформация изглежда е свързана с много форми на чернодробна патология, включително автоимунен хроничен хепатит, първичен склерозиращ холангит и HCV инфекция.

(495) 50-253-50 - информация за заболявания на черния дроб и жлъчните пътища

Top