Категория

Популярни Публикации

1 Стеатоза
Трябва ли да премахна жлъчния мехур, ако има камъни? Когато жлъчният мехур бъде отстранен, показанията.
2 Стеатоза
Възстановяване на черния дроб след химиотерапия
3 Цироза
Дискинезия на жлъчния канал и червата
Основен // Giardia

Алкохолно увреждане на черния дроб


Алкохолът се отнася до хепатотоксични продукти, т.е. неговите компоненти унищожават чернодробните клетки. Алкохолното чернодробно заболяване е промените, които етанолът причинява в структурата на този орган и свързаното с него увреждане на функцията. Черният дроб за организма действа като вид филтър: той го почиства от токсини, които идват с въздух или храна. Повредените от алкохол хепатоцити (чернодробни клетки) не са в състояние да изпълняват директната си функция и пациентът страда от обща интоксикация.

Причини за алкохолно чернодробно заболяване

Не е установено точно колко алкохол може да унищожи чернодробната тъкан. Смята се, че критичната доза е 40-80 грама чист етанол за мъжете и около 20 грама за жените в продължение на 10-12 години.

Сред факторите, които допринасят за развитието на алкохолно увреждане на черния дроб, могат да бъдат идентифицирани няколко основни:

  • системно използване на алкохолни напитки в големи дози за дълъг период от време;
  • женски пол (жените са по-малко резистентни на вредните ефекти на етанола, докато чернодробното увреждане при мъжете може да не се проявява);
  • генетична особеност, поради която ензимите, които унищожават алкохола, са по-малко активни;
  • чернодробно заболяване по време на приемане на алкохол или анамнеза;
  • метаболитни нарушения.

Алкохол и секс

Жените имат физиологична особеност, която провокира развитието на алкохолно заболяване. В слизестата мембрана на стомаха са намалили количеството ензим, необходимо за обработката на алкохола. Статистиката показва, че жените са по-малко склонни да потърсят медицинска помощ за алкохолизъм и често имат рецидиви след края на лечението. Освен това жените са по-склонни да бъдат диагностицирани с чернодробна цироза, свързана с приемането на алкохолни напитки.

Алкохол и генетика

Данните за максималните допустими дози алкохол се осредняват и могат да се различават за различните хора повече от 3 пъти. Установено е, че консумацията на алкохол е повлияна от модела на поведение и културата на неговото използване в семейството. Генетичното предразположение е показано от факта, че монозиготичните близнаци са по-склонни да страдат от алкохолизъм едновременно от тези, които са дисиготични.

При метаболизма на етанола участват 5 специфични ензима. Степента на тяхното използване зависи от тяхната активност и количеството ацеталдехид, което ще се образува от неизползвания продукт и се съхранява в тялото. Това вещество има разрушително действие върху хепатоцитите и е причина за развитието на алкохолно заболяване. Тези ензими присъстват в различни хора в различни количества, което определя тяхната чувствителност към алкохол. Така че, в жителите на източните страни те са неактивни, поради което всяко поглъщане на етанол води до рязко повишаване на нивото на ацеталдехида и влошаване на благосъстоянието. Този факт може да обясни ниската популярност на алкохола в тяхната култура.

Алкохол и храна

Промените в черния дроб могат да бъдат предизвикани от храненето. При много хронични пациенти алкохолното заболяване се предизвиква от други заболявания, свързани с недостатъчен прием на протеини. В най-голяма степен това се отнася за групите в неравностойно положение, чийто начин на живот далеч не е здрав. В този случай дефицитът на протеини причинява първите промени в хепатоцитите, а алкохолът допринася за развитието на болестта. Въпреки това, алкохолната болест е възможна и при балансирана диета.

Вземете този тест и разберете дали имате чернодробни проблеми.

Необходимо е да се разграничат понятията алкохолизъм и алкохолно чернодробно заболяване (АВП). Първият термин описва постоянна психологическа зависимост от алкохола, а вторият - патологично състояние, свързано с унищожаването на чернодробната тъкан. Рискът от нежелани последствия увеличава честотата на консумация на алкохолни напитки. Ако приемате почивки повече от два дни в седмицата, вероятността от увреждане на черния дроб се намалява. Сред пациентите с АВП, по-малко от половината от тях приемат алкохол при критични дози. Много от пациентите преди това страдат от различни чернодробни патологии с неалкохолна етиология и приемането на етанол изостря ситуацията.

Колко алкохол мога да консумирам?

Въпросът колко алкохол се счита за безопасен и не засяга здравето на черния дроб, са ангажирани медици от различни страни. Техните показатели се различават, но всички те са съгласни, че най-опасната не е една доза алкохол, а нейната продължителна употреба. Данните за мъжете и жените са различни.

Лекарите направиха изследвания и изчислиха колко алкохол може да причини промени в чернодробните тъкани. Въз основа на тези данни могат да бъдат идентифицирани относително безопасни, опасни и много опасни дози. Абсолютно безопасно количество алкохол не съществува.

Таблиците показват дозировките на чист алкохол. При алкохолните напитки концентрацията му е различна: 10 g етанол се равнява на 25 g водка, 100 ml вино или 200 g бира. Продуктът трябва да посочва процента на алкохола на етикета, а неизвестните алкохолни напитки и коктейли изобщо не трябва да се използват.

Форми на алкохолно чернодробно заболяване

Етанолът може да причини различни нарушения в структурата на черния дроб. В зависимост от биохимичните и патоморфологичните промени могат да се разграничат няколко форми на патология:

  • мастна дегенерация на черния дроб (стеатоза, мастна хепатоза) - натрупване на капчици мазнина в хепатоцитите;
  • хепатит - възпаление на тъканите в комбинация с натрупване на мазнини;
  • фиброза - анормална пролиферация на плътна съединителна тъкан с запазване на анатомичната цялост на органа;
  • цироза - постепенното унищожаване на работещите клетки с тяхната замяна от фиброзна тъкан и нарушаване на структурата на органа;
  • чернодробна недостатъчност (остра или хронична) - увреждане на чернодробната тъкан, което води до загуба на органна функция.

Болестта може да се развие постепенно и да започне с мастна дегенерация. Въпреки това при някои пациенти се диагностицира стадий на цироза без възпаление (хепатит).

Патогенеза - какво се случва в тялото?

В патогенезата на алкохолното заболяване, хроничната алкохолна интоксикация (ХАИ) е важна. При това условие се разбира системното потребление на повече алкохол, отколкото се използва в черния дроб. В този случай организмът търси алтернативни начини за неговото преработване, така че са включени механизмите на каталазата и микрозомалната трансформация. В хода на тези реакции се получава голямо количество ацеталдехид.

ацеталдехид

Ацеталдехидът е токсичен продукт на етанолната обработка. При пациентите се наблюдава повишаване на концентрацията му в кръвта, но само малък процент от него се оставя в черния дроб. Останалото количество се натрупва в хепатоцитите и ги засяга по няколко начина:

  • нарушава хода на окислително-редукционните реакции в хепатоцитите;
  • ускорява реакциите на липидната пероксидация, което води до разрушаване на чернодробните клетки и тяхната преждевременна смърт;
  • предотвратява нормалната работа на вътреклетъчните структури: митохондрии, микротубули и ядра.

По време на окисляването на етанола се наблюдава повишен синтез на ензими, участващи в процесите на метаболизма на мазнините. В резултат на това пациентът е записана мастна чернодробна инфилтрация (замяна на функционални клетки - хепатоцити за мазнини) и дислипидемия (нарушение на мастните вещества в кръвта).

Обикновено има клетки в човешкия черен дроб, които натрупват витамин А. Под въздействието на ацеталдехид те се трансформират, губят витамини и започват да произвеждат фиброзна тъкан. Това е вид съединителна тъкан, която започва да расте сред хепатоцитите и около малките капиляри. В резултат на това, чернодробните клетки не получават кислород и хранителни вещества в достатъчно количество и страдат от хипоксия. При тези условия те не могат да изпълнят своята функция и в крайна сметка да умрат.

Нарушения на протеиновия метаболизъм

При пациентите се наблюдава увеличение на количеството протеин в хепатоцитите, което допринася за задържането на течности. Това явление може да се дължи на факта, че ацеталдехидът влиза в химични реакции с микротубули, върху които директно зависи екскрецията на протеина. Протеините се натрупват и от своя страна свързват мастни киселини, което утежнява мастната дегенерация на черния дроб.

Нарушения на метаболизма на мазнините

Обикновено мастните киселини влизат в черния дроб с храна и след това се отстраняват от него. С алкохолизма нивото на мастните киселини се увеличава значително. Увеличаването на количеството мазнини в черния дроб може да се дължи на няколко фактора:

  • увеличено използване с храна;
  • интензивен синтез в хепатоцитите;
  • приемането им от мастната тъкан.

Хипер метаболитен синдром

При редовно използване на високи дози алкохол, чернодробните клетки се нуждаят от много кислород. Тъй като е невъзможно да се увеличи доставката, хепатоцитите страдат от хипоксия. Това води до намаляване на тяхното представяне, а в бъдеще - до смърт.

фиброза

В някои случаи цирозата се развива поради фиброза, заобикаляйки етапа на хепатита. Механизмът на това явление не е напълно разбран, но лекарите говорят за ролята на млечната киселина в тези заболявания. Мастно-съдържащите клетки на Ito се трансформират във фибробласти. Съществува също така повишен синтез на колаген и неговото отлагане в черния дроб. Цирозата може да се развие и поради хипоксия, която води до разрушаване на хепатоцитите.

Имунни патологии

Алкохолизмът има необичаен ход на имунните реакции. В кръвта пациентите имат повишена концентрация на клетки, които се произвеждат само в отговор на ефектите на чужди вещества. Тази характеристика обаче е свързана с ефекта на хепатотропните вируси (тези, които се възпроизвеждат в тъканите на черния дроб) на фона на алкохолна интоксикация. Всички тези причини обясняват механизма на ефекта на алкохола върху човешкото тяло и отговарят на въпроса дали черният дроб може да боли след пиенето на алкохол.

Симптомите на заболяването

Първият признак на алкохолно заболяване, който се регистрира при 90% от пациентите, е чернодробно заболяване. В някои случаи това е асимптоматично, но могат да възникнат следните прояви:

  • хронична болка в дясната хипохондрия;
  • намален апетит, гадене и повръщане;
  • жълтеница на кожата и видими лигавици.

Друг вариант на развитие на патологията е алкохолният хепатит или възпалението на черния дроб. Симптомите на заболяването могат да се развият бързо и да доведат до смърт поради общо опиянение. Може да се подозира по характерни клинични признаци:

  • човек периодично има болка в черния дроб (областта под ребрата вдясно);
  • общо влошаване, летаргия, апатия;
  • е възможно да се повиши общата телесна температура;
  • признаци на жълтеница: пожълтяване на лигавиците и кожата.

Алкохолното чернодробно заболяване може да се прояви чрез цироза. Това е структурна дегенерация и разрушаване на клетките, което води до необратими промени.

Цирозата на черния дроб има редица специфични симптоми:

  • зачервяване на дланите;
  • появата на съдови звездички на повърхността на кожата;
  • сгъстяване на последните фаланги на пръстите или синдром на колби;
  • закупуването на нередовни нокти;
  • синдром "глава на медуза", когато вените на коремната стена стават забележими и се открояват на кожата около пъпа;
  • в някои случаи мъжете имат патологично увеличение на млечните жлези.

Цирозата на черния дроб е нелечимо заболяване, което се развива само във времето. При пациентите се променя формата на ушната мида и се наблюдава контрактурата на Dupuytren. В дланта на ръката започва да нараства болезнен здрав възел от съединителна тъкан, което затруднява нормалното огъване и оголване на пръстите.

Усложнения на алкохолното заболяване

Промените в чернодробните тъкани значително повишават риска от развитие на рак. Освен това патологията на този орган може да доведе до появата на кървене в стомашно-чревния тракт и неправилно функциониране на бъбреците. Токсините, които влизат в тялото и не могат да бъдат неутрализирани в чернодробните клетки, се отлагат в мозъчните тъкани и предизвикват сериозни форми на енцефалопатия.

Диагностика на алкохолното заболяване

Диагностицирането на алкохолното заболяване се извършва от гастроентеролог. На първо място, той трябва да направи проучване на пациента. Продължителността на зависимостта от алкохола, както и количеството, в което пациентът използва алкохолни напитки, е важно.

Ако има съмнение за алкохолно увреждане на черния дроб, трябва да изберете кръв за анализ. Тук можете да откриете увеличение на броя на левкоцитите и моноцитите, което показва наличието на възпалителен процес в организма. Поради намаляване на функцията на костния мозък, клиничен кръвен тест ще покаже тромбопения (намаляване на броя на тромбоцитите) и повишаване на ESR (скорост на утаяване на еритроцитите). При някои пациенти се откриват признаци на анемия.

Биохимичните и имунологични анализи на кръвта ще ни позволят да преценим по-подробно състоянието на пациента:

  • повишаване на нивото на специфични чернодробни ензими, свързани с АСАТ, ALT;
  • повишаване на концентрацията на билирубин поради патологии на жлъчната система;
  • повишаване нивото на имуноглобулините, особено имуноглобулин А;
  • може да има недостиг на желязо.

Ултразвукът ще покаже характерните симптоми на алкохолното чернодробно заболяване. Тя ще бъде увеличена по размер, а в нейния паренхим ще бъдат видими мастни натрупвания. Добър резултат е доплеровото изследване на кръвоносните съдове. По този начин е възможно да се открие увеличение на налягането в порталната вена. ЯМР предоставя възможност за проследяване на промените в тъканите на черния дроб и неговите съдове и чрез биопсия е възможно да се извлече материал за хистологично изследване.

Методи на лечение

Лечението на алкохолно чернодробно заболяване няма да бъде успешно на всички етапи. Инфилтрацията на мазнините е обратим процес, но успехът на терапията до голяма степен зависи от самия пациент. В случай на цироза на черния дроб, терапевтичните мерки са насочени към облекчаване на състоянието на пациента, но вече не е въпрос на пълно възстановяване.

Първото условие за лечение е пълен отказ на алкохолни напитки, в противен случай лекарствата няма да бъдат ефективни. В повечето случаи пациентите в началото на лечението пият алкохол в продължение на много години, така че ще бъде трудно да се изключат от диетата им. Те може да се нуждаят от помощ от близки или психолози.

Второто условие за възстановяване е спазването на диетата. При алкохолно заболяване хората страдат от недостиг на протеини и витамини, поради което е необходимо да се насити диетата с тези елементи колкото е възможно повече. Витаминните препарати трябва да присъстват не само в храната, но и в състава на добавките.

Задължителен елемент е премахването на признаци на интоксикация. На пациента се предписва инфузионна терапия (капкомер) с добавяне на глюкоза, кокарбоксилаза или пиридоксин. Също така е необходимо да се ускори регенерирането на чернодробната тъкан, за тази цел се предписват хепатопротектори. Тези лекарства имат в състава на фосфолипиди, необходими за актуализиране на броя на хепатоцитите.

Урзодеоксихолната киселина също е необходима за възстановяване на чернодробната тъкан. Той има холеретично действие, нормализира липидния метаболизъм. При тежки случаи на хепатит са необходими хормонални противовъзпалителни средства. Те са противопоказани при инфекции на фокуса на възпалението, както и при съмнение за стомашно кървене.

Профилактика и прогноза

Единствената мярка за превенция е използването на алкохолни напитки, особено ако в анамнезата има чернодробни патологии. Успехът на терапевтичните интервенции зависи от настроението на пациента и желанието му да бъде излекувано. В първите етапи (мастно чернодробно заболяване, алкохолен хепатит) резултатът може да бъде благоприятен, ако пациентът откаже алкохол и ще следва всички препоръки на лекаря. Цирозата на черния дроб, независимо от неговия произход, е нелечима патология, която води до фатален изход в рамките на 5 години.

Алкохолното увреждане на черния дроб е патология, която засяга огромен брой хора в света. Етанолът сам по себе си не е токсичен продукт и се използва напълно от организма, но при редовното му използване във високи дози напълно променя хода на метаболитните процеси в черния дроб. В резултат на това съществува риск от развитие на хепатит, мастен черен дроб и дори неговата цироза. В по-голяма степен честотата на употребата на алкохол засяга развитието на болестта. Успехът на лечението и прогнозата зависят от степента на увреждане на чернодробните клетки. Ако откажете да приемате етанол навреме, следвайте всички препоръки на лекарите и вземете необходимите лекарства, има шансове за пълно възстановяване.

Методи за лечение на алкохолно увреждане на черния дроб

В тялото на здрав човек черният дроб изпълнява редица важни задачи - защита от чужди агенти, пречистване от токсини и излишни хормони, участие в храносмилателния процес. Редовното дългосрочно използване на алкохолни напитки оказва неблагоприятно влияние върху органа, което води до химични реакции, при които се увреждат хепатоцитите. В резултат на това се развива алкохолно чернодробно заболяване - патологично състояние, при което хепатоцитите се дегенерират и функционирането на черния дроб се нарушава.

Патологията се развива при хора, които редовно злоупотребяват с алкохол в продължение на 8-12 години. В рисковата група - мъжете, жените са подложени на алкохолно увреждане на черния дроб 3 пъти по-рядко. Но при жените болестта се развива в по-кратък период, който е свързан с физиологията на женското тяло. Във връзка с постоянното нарастване на броя на хората, които редовно пият алкохол, алкохолната болест е глобален проблем от медицинска и социална гледна точка.

Фактори на развитие

Основната причина за развитието на алкохолно чернодробно заболяване е патологичната зависимост от алкохолните напитки, особено ако човек ги консумира в големи количества и редовно. В резултат на това, действието на етанол не само убива хепатоцитите, но също така образува кохезионна съединителна тъкан, има излагане на кислород от гладната тъкан с последващо подуване (хепатомегалия).

Други фактори, допринасящи за появата на болестта включват:

  • Женски пол. Жените се разболяват по-бързо и патологичните промени в черния дроб са по-активни.
  • Генетично предразположение. Ако тялото не произвежда достатъчно ензими, разграждащи алкохола, черният дроб ще претърпи разрушителни промени от малки дози етанол и за по-кратък период от време.
  • Нарушения на метаболизма срещу ендокринни нарушения (диабет, затлъстяване) и недохранване.
  • Отложени и настоящи възпалителни чернодробни заболявания (вирусен хепатит, фиброза, стеатоза).

симптоматика

Алкохолното чернодробно заболяване се осъществява последователно, преминавайки няколко етапа, всяка от които представлява определена клинична картина. Ранният стадий на алкохолно заболяване е мастно чернодробно заболяване, което се проявява при 90% от пациентите след 8-10 години систематично пиене. Мастната чернодробна дистрофия продължава без очевидни прояви, от време на време човек може да се оплаче:

  • намален апетит;
  • епизоди на гадене;
  • болка в горния десен квадрант на корема;
  • иктер на кожата.

На следващия стадий на алкохолно увреждане на черния дроб се образува алкохолен хепатит, като се процедира в няколко варианта: мълния, остър или хроничен курс. Свръхбързото протичане на алкохолна форма на хепатит е рядко, но масивното увреждане на черния дроб може да доведе до смърт в рамките на няколко часа. Остър алкохолен хепатит се проявява с редица негативни симптоми:

  • увеличавайки болката в дясната страна, характерът е тъп;
  • диспептични прояви под формата на гадене, подуване на корема, закрепени свободни изпражнения;
  • загуба на апетит;
  • загуба на телесно тегло;
  • синдром на хипертермия;
  • чернодробна жълтеница.

Клиничната картина на алкохолния хепатит в хронична форма се характеризира с промяна в периодите на рецидиви и ремисии. В периода на екзацербации състоянието на пациента е нестабилно - той е измъчван чрез систематична тъпа болка в корема, гадене, изтръпване, нестабилно изпражнение (променяща се констипация с диария). Понякога се развива жълтеница.

Ако човек продължава да приема алкохол, прогресира алкохолното заболяване, което води до образуване на цироза - крайният етап на патологията. Цирозата на черния дроб се определя от характеристиките:

  • зачервяване на дланите;
  • увеличаване на размера на ушната мида;
  • сгъстяване на горните фаланги на пръстите;
  • промяна на формата на ноктите, тяхната консистенция;
  • появата на множество съдови звездички върху кожата на лицето и тялото;
  • разширяване на венозната мрежа на корема около пъпната връв.

Понякога мъжете в крайния стадий на алкохолно заболяване имат гинекомастия (увеличаване на обема на млечните жлези) и хипогонадизъм (понижаване на тестисите), импотентност. При продължителен курс на чернодробна цироза палмарни фибробласти се развиват с образуването и пролиферацията на по-лек, по-плътен възел над сухожилията между четвъртия и петия пръст. В бъдеще съществува риск от пълна неподвижност на пръстена на пръстена и малкия пръст.

усложнения

Продължителното протичане на алкохолно увреждане на черния дроб предизвиква сериозна дисфункция на жлезата. В резултат на това могат да се развият редица усложнения:

  • вътрешно кървене от чревния тракт, което се указва чрез повръщане с назъбена кръв и черни изпражнения (мелена);
  • синдром на увреждане на всички бъбречни функции;
  • чернодробно-синдром;
  • остро възпаление на перитонеума;
  • асцит с натрупване на големи обеми течност в перитонеалната кухина;
  • кислородното гладуване поради забавянето на кръвообращението.

Едно от сериозните усложнения на алкохолното заболяване на етапа на хепатит и цироза се счита за чернодробна енцефалопатия. Състоянието се дължи на интоксикация на мозъка и целия организъм от чревни токсини. Чернодробната енцефалопатия е придружена от поведенчески и психо-емоционални разстройства и може да доведе до чернодробна кома.

Не по-малко страховито усложнение на алкохолизма включва рак на черния дроб. Пациентите с алкохолен хепатит и цироза имат повишен риск от развитие на злокачествени тумори в черния дроб. Най-често тези пациенти са образували хепатоцелуларен карцином.

диагностика

Диагнозата с подозрение за алкохолно увреждане на черния дроб започва със събирането на анамнеза и потвърждаване на злоупотребата с алкохол. Лекарят обръща специално внимание на продължителността на употреба, обема и честотата на приема на алкохол. Физическото изследване включва оценка на кожата и лигавиците, палпиране и перкусия на черния дроб.

Лабораторната диагностика включва:

  • общ кръвен тест, който позволява да се определи ускорението на ESR, увеличаване на броя на белите кръвни клетки, макроцитоза, признаци на мегабастична и желязна дефицитна анемия;
  • биохимичен кръвен тест, който показва увеличаването на ALT и AST, повишаване на концентрацията на билирубин, трансферин и серумно желязо;
  • имунологично изследване на кръвта, което показва повишаване на концентрацията на имуноглобулин А (което е типично за пациенти с възпален черен дроб).

На всички лица със съмнение за алкохолно заболяване се дава кръвен тест за алфа-фетопротеин, поради високата вероятност за развитие на злокачествени новообразувания в черния дроб. Ако концентрацията на алфа-фетопротеин надхвърля 400 mg / ml, може да се каже за наличието на рак на черния дроб.

Хардуерната диагностика включва ултразвук, ултразвукова доплерография, КТ и ЯМР, биопсия, радионуклидни изследвания.

  • Ултразвукът на черния дроб разкрива характерно увеличение на размера на жлезата, промяна в нейните контури и форма. С помощта на ултразвук се определя наличието и степента на мастна дегенерация на тъканите на черния дроб.
  • Доплерография е необходима за откриване на порталната хипертония и за определяне на налягането в чернодробните вени.
  • КТ и ЯМР на черния дроб като високо прецизни методи позволяват да се изследва състоянието на чернодробния паренхим и съдовете от различни прогнози.
  • Радиоюклидното изследване показва наличието на дифузни промени в чернодробната паренхимия. В допълнение, секреторната способност на жлезата и скоростта на производство на жлъчната тайна се оценяват с помощта на метода.
  • Чернодробна биопсия. За окончателното потвърждаване на диагнозата е необходима биопсична проба с последващ хистологичен анализ.

Методи на лечение

Успехът при лечението на алкохолно увреждане на черния дроб зависи от етапа на диагностициране на патологията. Ако пациентът е идентифициран началния етап - мастна дегенерация - терапевтични интервенции са сведени до организацията на диетично хранене, пълен отказ от алкохол и разбира допускане мултивитамини комплекси. Подобряването на състоянието с такова лечение идва в рамките на 2-4 седмици, като времето за възстановяване на функциите на черния дроб.

Лечението на алкохолно чернодробно заболяване при наличие на хепатит и начални признаци на цироза има за цел да премахне негативните симптоми, да предотврати усложненията и да се бори с разрушителните процеси. Терапията е с комплексна природа и включва:

  • отказ за пиене на алкохол;
  • организиране на хранене чрез хранене;
  • мерки за детоксикация на тялото с интравенозни инфузии на разтвори с глюкоза, пиридоксин и кокарбоксилаза;
  • като лекарство (чернодробно, етерични фосфолипиди) за регенериране на чернодробна тъкан, възстановяване на функциите на хепатоцити и подобряване на техните бариерни свойства;
  • употребата на диуретици в присъствието на асцит срещу портална хипертония;
  • приемащи кортикостероидни лекарства при тежък алкохолен хепатит, когато рискът от смърт е висок.

Лечението може да включва лекарства с урсодеоксихолова киселина, за да нормализира черния дроб, да регулира метаболизма на липидите и да подобри секреторния капацитет. Ако пациентът има психическо състояние, предписвайте медикаменти на базата на S-аденозилметионин. Пациентите с дегенерация на ципа на палмовите сухожилии се нуждаят от физиотерапия, в случай на пренебрегване - при хирургическа корекция.

Лечението на алкохолното увреждане на черния дроб в крайната фаза (напреднала цироза) е насочено към предотвратяване на усложнения и премахване на симптомите под формата на болка, диспепсия и т.н. Оптимален вариант е трансплантацията на здрав черен дроб от донор. Важно условие за осъществяването на трансплантацията е пълният отказ на алкохол в продължение на шест месеца.

Важна роля в ускоряването на възстановяването на пациенти с алкохолно увреждане на черния дроб се дава на диетата. По време на патологията се развива недостиг на протеини, недостиг на редица витамини и микроелементи (цинк, витамини А, D, Е, С). Ето защо, на пациентите се показва пълноценна диета с повишено калорично съдържание, оптимално съдържание на въглехидрати и протеини.

прогнози

Има пряка връзка между етапа на алкохолно чернодробно заболяване и прогнозата за оцеляване. При ранно откриване, прогнозата е благоприятна - мастната дегенерация на чернодробните тъкани е обратима, с адекватна терапия възможно пълно възстановяване. Прогнозата се подобрява с кратка продължителност на заболяването и липса на наднормено тегло.

Ако заболяването се открие в етапа на алкохолен хепатит и цироза, прогнозата се променя в неблагоприятна посока. Само 50% от пациентите с алкохолно заболяване в цирозата живеят 5 години и повече. Ако рак на черния дроб се присъедини към хода на патологията, оцеляването е драстично намалено до 1-3 години.

Алкохолното чернодробно заболяване е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува. За да направите това, важно е да следвате няколко прости правила - да се намали консумацията на алкохолни напитки, за да сведе до минимум (или премахване), да се хранят правилно, се контролира телесното тегло и своевременно лечение на заболявания на жлъчните пътища и храносмилателния тракт.

Черен дроб на алкохола - симптоми, диагноза и лечение на заболявания, причинени от алкохол

Етанолът има разрушителен ефект върху цялото тяло. Това химическо вещество нарушава метаболизма, уврежда стомашната лигавица и нервната система. При продължително излагане на етанол се появяват симптоми на чернодробно заболяване в алкохола: кожата на лицето изглежда жълтеникава в сравнение със здравия епител, мускулния тонус намалява. Спрете разрушаването на тялото може да бъде, отказвайки алкохол и следвайки препоръките на лекарите.

Как алкохолът засяга черния дроб?

Пиенето на хора излага тялото на постоянните ефекти на етанола. Това вещество провокира смъртта на здрави чернодробни клетки. Има възпаление на органа, придружено от промяна в неговия размер. Синтезът на чернодробните ензими се нарушава, което води до проблеми при функционирането на всички органични системи. Ацеталдехидът и други продукти на разпадането на алкохол не се изтеглят от организма своевременно. На фона на нарушение на метаболизма на мазнините, чернодробните клетки са пълни с холестерол. Това състояние води до създаване на среда, благоприятна за развитието на болести.

Как изглежда алкохолният черен дроб?

Състоянието на органа зависи от степента на увреждане на етанола и от болестта, на която е бил изложен. Черният дроб и алкохолът са слабо съвместими един с друг. Дори и при употребата на леки спиртни напитки се унищожава малко количество хепатоцити. В първия стадий на заболяването алкохолът се увеличава в алкохола и количеството на произвежданите ензими намалява. Хепатоцитите спират да работят нормално, така че кръвта не се филтрира. Той, заедно с всички вредни вещества, се пренася във всички органи.

С хепатита, който е вторият етап от увреждането на алкохола, по-голямата част от черния дроб се заменя с мастна тъкан. Цветът на органа се променя от тъмночервен цвят до бледорозов и жълтеникав цвят. На повърхността се образува мастен филм. При цироза, по-голямата част от черния дроб се заменя с тъкан от белег. Повърхността на тялото става свободна, с хардуерно изследване видими тромби и язви.

Симптомите на алкохолното чернодробно заболяване

Дистрофията на мастната тъкан, която се среща при 90% от пациентите с злоупотреба с алкохол, е асимптомна. Пиещите хора понякога се оплакват от намаляване на апетита, гадене и болка в правилния хипохондриум. Пациентите с леко здраве развиват жълтеница. Колкото повече се разрушава алкохолният черен дроб, толкова по-силни са симптомите на заболяването. При пациенти с хепатит и цироза се наблюдават следните симптоми при пациенти:

  • синдром на болка;
  • нарушение на храносмилането;
  • слабост;
  • остра загуба на тегло;
  • тежест в тялото;
  • увеличаване на ушната мида;
  • промяна в размера на млечните жлези и тестисите при мъжете.

Причини за болестта

Алкохолозите страдат от увреждане на черния дроб с различна етиология във втория етап на зависимост, когато консумираната доза алкохол надвишава нормалната 10-12 пъти. По-трудно е да се справяте с алкохолизма, жени. активността на алкохолната дехидрогеназа е по-малка с коефициент 5. В допълнение към пола процентът на прогресиране на заболяването се влияе от генетичното предразположение. При някои пациенти се намалява активността на ензимите, разграждащи алкохола, така че основната тежест се понася върху жлезите на външната секреция. Принос за развитието на болестта:

  • затлъстяване;
  • метаболитен синдром;
  • страдали от чернодробни заболявания;
  • лоши навици (пушене, злоупотреба с мазни храни и т.н.);
  • нарушения на ендокринната система.

Класификация на алкохолното чернодробно заболяване

Рискът и степента на увреждане на органите зависят от количеството алкохол, което човек консумира всеки ден. Черният дроб с алкохолизъм работи върху износването, така че в първия стадий на заболяването, зависимият развива стеатоза. При снимките, направени по време на ултразвуково изследване, заболяването изглежда като купчина мазнини около хепатоцитите. Стеатозата винаги е придружена от увеличение на черния дроб. Допълнителното приемане на алкохол причинява следните увреждания на органите:

  • хроничен хепатит;
  • алкохолна цироза.

Възможни усложнения

Лицата, страдащи от алкохолна зависимост, са изложени на риск от развитие на рак на черния дроб. Токсичните вещества, които се натрупват в организма поради намаляване на функционалната активност, се отлагат във всички тъкани. Често този процес води до развитие на хронични заболявания на мозъчното кръвообращение (енцефалопатия). При липса на лечение, алкохолът може да развие следните заболявания:

  • язвена болест, придружена от редовно стомашно-чревно кървене;
  • бъбречна дистрофия;
  • остра бъбречна недостатъчност;
  • усложнение на хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит.

диагностика

За да подозирате чернодробни проблеми, терапевтът може въз основа на оценка на външния вид на алкохола. Кожата при пациентите придобива неестествен червеникав сянка. При пациенти с втори цирозен статус ясно се вижда "главата на медузата" (вените около пъпа). При лабораторния кръвен тест 80% от алкохолиците са диагностицирани с макроцитоза. При някои пациенти се наблюдава анемия на желязната недостатъчност. Диагнозата се прави след получаване на резултатите от един от методите за инструментална диагностика:

  • ултразвуково изследване на органите на коремната кухина;
  • Доплер;
  • компютърно или магнитно резонансно изображение;
  • радионуклиново изследване;
  • чернодробна биопсия.

Лечение на черния дроб при алкохолизъм

В първите етапи заболяването е напълно обратимо. Ако откажете алкохола, затлъстяването на черния дроб ще премине сам. Пациентът трябва да нормализира диетата, да откаже напълно от мазнините и да приема лекарства, нормализиращи метаболизма. Ако алкохолът развива цироза или хепатит, тогава е необходимо медикаменти. Абсолютно всички пациенти, страдащи от алкохолни заболявания, трябва да преминат през детоксикационна терапия. Състои се от следните етапи:

  1. 200-300 ml от разтвора на глюкозата се прилагат интравенозно заедно с Essentiale или разтвор на липоева киселина.
  2. Интравенозно инжектиран разтвор на пиридоксин.
  3. Под формата на разтвор пациентите получават тиамин и пирецетам.
  4. Интрамускулно инжектирайте Хемодес в 200 ml.

Курсът на детоксификационната терапия продължава 4-5 дни. За да се ускори възстановяването на черния дроб, на пациента се дават основни фосфолипиди. Ако на фона на отказ на алкохол при фиброзата на пациента се развие, то се дава ursodeoxycholic киселина и други хепатопротектори. Те допринасят за изтичането на жлъчката и подобряват метаболизма. В крайния стадий на фиброза, придружен от некроза и пролиферация на съединителната тъкан, пациентите се нуждаят от чернодробна трансплантация.

лекарства

Алкохолното увреждане на черния дроб за елиминиране на наркотиците у дома няма да работи. Под влиянието на алкохола има значителни промени в метаболизма, така че детоксификационната терапия трябва да се провежда от лекар. След освобождаване от болницата пациентът може да получи следните групи лекарства, за да нормализира жлезите на външната секреция и да намали желанието за алкохол:

  • адеметионин;
  • Глициризинова киселина;
  • есенциале;
  • Metipred.

Адеметионин - незаменим лекарствен продукт за лечение на холестаза и алкохолна зависимост. Той има антиоксидантни, хепатопротективни, невропротективни и антидепресантни ефекти върху организма. Лекарството нормализира активността на хепатоцитите, улеснява предаването на жлъчката към системата за отделяне на жлъчката. В болница лекарството се дава под формата на разтвор от 0,8 g / ден. Вкъщи пациентът трябва да приема 2-4 таблетки на ден. При много пациенти дълготрайното лечение с ademetionin причинява болка в епигастралния регион, т.е. увеличава киселинността на стомаха.

Глициризинова киселина се дава на алкохолици заедно с фосфолипиди. Той възстановява биологичната цялост на хепатоцитните мембрани, предотвратява загубата на ензими. В редки случаи причинява алергии. При цироза глициризиновата киселина предотвратява образуването на чернодробната съединителна тъкан. Можете да го купите под формата на разтвор или таблетки. Phosphogliv, Essencigliv съдържат голяма доза от това вещество. Стандартът за леки лезии на алкохолните жлези предписва 2-3 таблетки глициризинова киселина 3-4 пъти дневно.

Essentiale помага при хепатит, цироза и некроза на чернодробните клетки. В болницата алкохолиците се прилагат интравенозно до 10 ml. Стандартният курс е 17 инжекции. В същото време пациентът трябва да приема 2 капсули от лекарството 3 пъти на ден. След изхвърляне, дозата на лекарството се променя. За 3 месеца алкохоликът трябва да приема 3 таблетки 4 пъти на ден. Диарията е рядка при пациенти с предозиране.

Някои пациенти влизат в болницата с тежка форма на остър алкохолен хепатит. Metipred е предписан, за да улесни хода на заболяването. В този случай пациентите са предварително проверени за инфекция и стомашно-чревно кървене. Кортикостероид, приеман 1 или 2 пъти на ден. Общата дневна доза не трябва да надвишава 32 mg. Лекарството премахва възпалението и елиминира алергичната реакция. Пациентите с дългосрочно приемане на Metipred развиват аритмия и хипотония. Алкохолните наркотици причиняват чести промени в настроението и дезориентация.

Специална диета

Черният дроб на човек, който пие, е изложен на химикали с висока токсичност. Лекарите препоръчват нормализирането на работата й не само да се откаже от алкохола, но и да преразгледа плана за хранене. При лечение на хроничен или токсичен хепатит, лекарите предписват висока протеинова диета за пациентите. Отказът от употреба на алкохол е задължителен по време на терапията. Ако алкохоликът продължава да използва водка, бира или други високоалкохолни напитки, корекцията на храненето няма да помогне. При алкохолна фиброза, хепатит, стеатоза пациентите имат право да ядат следните храни:

  • телешко, заешко и друго нискомаслено месо;
  • извара, кефир, заквасена сметана с ниско съдържание на мазнини;
  • варени картофи, броколи, тиквички;
  • сурови краставици, моркови, зеле, домати;
  • сушени плодове.

Предотвратяване на алкохолно увреждане на черния дроб

Най-лесният начин да се предотврати развитието на болестта е да се откаже от алкохола. Пациентите трябва да следват диетата и всички предписания на лекаря, за да възстановят функциите на черния дроб. Дневната доза алкохол е 80 ml, тази норма на консумация на алкохолни напитки се определя от лекарите за здрави хора. Мерките за предотвратяване на по-нататъшното прогресиране на алкохолното увреждане на черния дроб включват:

  • спазване на специална диета;
  • преминаването на лечението, за да се отървем от въздържанието (патологична жажда за алкохолни напитки);
  • упражнение терапия.

Снимка на чернодробна хепатоза с мастна тъкан

видео

Информацията, представена в тази статия, е само за информационни цели. Материалите на изделието не изискват самостоятелно лечение. Само квалифициран лекар може да диагностицира и да даде съвети за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на отделния пациент.

Алкохолно увреждане на черния дроб

Механизми на развитие стеатоза на черния дроб при злоупотреба с алкохол, следното: Първо, под влиянието на етанол се увеличава освобождаването в кръвта на хормони, стимулиращи липолиза (адреналин и ACTH). В резултат на това приемането на свободни мастни киселини в хепатоцитите се увеличава. На второ място, действието на етанол в хепатоцитите увеличава синтеза на свободни мастни киселини и потиска процесите на тяхното -оксидация; повишава образуването на триглицериди и нарушава процесите на освобождаване в кръвта на липопротеините. На първо място, мазнините се отлагат централно, след това се развиват дистрофичните промени в хепатоцитите. Мастна дегенерация на черния дроб - обратимо увреждане на хепатоцитите и тяхната структура е напълно възстановена, ако алкохолът отказва. Като правило стеатозата на черния дроб не се придружава от клинични прояви. Трябва също да се отбележи, че чернодробна стеатоза се наблюдава с други форми на заболяване: затлъстяване, диабет декомпенсирано, експресиран протеин глад и продължителна употреба на кортикостероиди.

Алкохолен хепатит характеризиращ се с централна некроза на хепатоцитите, инфилтрация на възпалителния фокус от неутрофили и развитие на фиброза. Към развитието на алкохолен хепатит се извършват следните патогенетични механизми:

етанол дава дишане хепатоцити тъкан увеличава производството на ROS в митохондриите, причинява намаляване на вътреклетъчната редуциран глутатион и митохондриалната ДНК увреждане. В резултат, смлени целостта на вътрешната митохондриална мембрана на хепатоцитите, те набъбват и част от тях са унищожени. Резултатът от тези събития включват намаляване на образуването и развитието на "оксидативен" стрес в хепатоцити АТР, което води до смърт на тези клетки, в резултат на некроза;

с продължително злоупотреба с алкохол пропускливостта на чревната лигавица се увеличава значително. Това увеличава тежестта на бактериална транслокация от чревния лумен в кръвния поток и под действието на ендотоксин в хепатоцити увеличено производство на провъзпалителни цитокини - TNF-, IL-1, IL-6, IL-8. От една страна, тези цитокини допринасят за развитието на възпаление, от друга страна, те причиняват смъртта на хепатоцитите поради некроза или апоптоза. Например, TNF- може да активира ензима сфингомиелиназа. В хепатоцитите на повишаване на нивата на церамид, които инхибират електронен трансфер в митохондриалната респираторна верига. ROS генерирана във високи концентрации, защото окислително увреждане на хепатоцити и клетките умират от некроза. TNF- и може да индуцира апоптоза на хепатоцити: след взаимодействие на цитокин с подходящ рецептор на мембраната на хепатоцитите активирана каспаза 8. разцепва протеин Bid, и следователно от митохондриите в цитоплазмата прониква цитохром с оксидазна, активиране на проапоптотично каспаза 3.

при физиологични условия взаимодействието на TNF- с неговия рецептор върху мембраната на хепатоцитите може да доведе до активирането на чувствителен редокси транскрипционни фактори NF-кВ и АР-1. Тяхното взаимодействие със съответните области на ДНК предизвиква експресията на гени, кодиращи образуването на Bcl фамилни протеини, които инхибират апоптозата на клетките и антиоксидантните ензими. Това повишава устойчивостта на хепатоцитите към действието на увреждащи фактори. Въпреки това, в условията на дефицит на най-важните антиоксиданти, по-специално, намален глутатион, при хроничен алкохолизъм този механизъм не работи.

При алкохолен хепатит се откриват лабораторни признаци на хепатоцитно увреждане (вж. По-долу).

Алкохолна цироза на черния дроб е естественият резултат от развитието на хроничен хепатит. Хистологично, алкохолна цироза се характеризира с огнища на некроза на хепатоцитите в pericentral зони, отлагане в хепатоцити хиалин (телешки Mallory) и фиброза на чернодробния паренхим. Пролиферацията на съединителната тъкан поради липса на равновесие между образуването и разграждането на извънклетъчни матрични компоненти. Колаген влакна, получени предимно звездовидни клетки и фибробласти под влиянието на цитокини. Трансформиращ растежен фактор-, тромбоцитен растежен фактор и фибробластен растежен фактор, които са произведени от активирани хепатоцити, левкоцитен брой клетки кръв, ендотелни клетки, и т.н. Когато пролиферацията на съединителна тъкан се разграждат порталната вена на кръвния поток, Тя допринася за появата на огнища на хепатоцитите регенерация и порто шънт на кръвотока. Провъзпалителни цитокини активират индуцирани изоформа на NO-синтаза активност в ендотелните клетки на кръвоносните съдове на черния дроб. Това води до NO-зависимо намаление на техния тонус и по-нататъшното разрушаване на чернодробния кръвоток. Алкохолна цироза се проявява признаци на чернодробна недостатъчност, хепаторенален синдром и портална хипертония.

На фона на цирозата аденокарцином на черния дроб може да се развие в резултат на натрупване на увреждане на генетичния апарат на хепатоцитите и нарушения на техния клетъчен цикъл.

Патофизиологична обосновка за използване на клинични лабораторни тестове за оценка на увреждането на черния дроб

Хепатоцитите са голям брой ензими, които повишават активността или появата в серума е свързано с увреждане на чернодробните клетки. Ето защо тези ензими се наричат ​​индикаторни ензими. Някои от тези ензими се намира в цитоплазмата на хепатоцитите (аминотрансфераза ALT, AST, лактат дехидрогеназа LDH), от друга страна - в митохондриите (малат дехидрогеназа MDH и глутамат GlDG), ендоплазмения ретикулум (хидроксилаза, ацилаза, glyukuroniltransferazy), рибозоми (холинестераза), лизозоми (хидролази), Някои ензими, свързани с мембрани на хепатоцитите. Така че, -глутамил (-GTP), 5 '-nukleotidaza (5' -NT), алкална фосфатаза (ALP) и левцин аминопептидаза (LAP), свързани с каналикулярно мембрана на хепатоцитите, т.е. част, която е обърната жлъчните капилярите.

Помислете за най-важните причини за появата в кръвния серум или за увеличаване на активността на основните показатели на ензимите.

Повишаване на аминотрансферазната активност. При физиологични условия, AST и ALT са широко представени в клетките на различни органи и тъкани. AST присъства в клетките на черния дроб, миокард, скелетните мускули, бъбреците, панкреаса, мозъка, белите дробове, а също и в еритроцитите и левкоцитите. Най-високите количества ALT се откриват в хепатоцитите. Освобождаването на нивата на кръвната AST и ALT, наблюдавани в увредените клетъчните мембрани на хепатоцитите. Така увреждане на чернодробните клетки може да бъде обратимо или необратимо. Степен giperfermentemii допуска само косвено се направи предположение за тежестта на увреждане на хепатоцитите. В повечето случаи увеличават активността на АСАТ, особено - ALT се извършва при следните форми на чернодробно патология: остър и хроничен хепатит инфекциозни и неинфекциозен природата, алкохолно чернодробно заболяване, чернодробна стеатоза на различна етиология, както и увреждане на черния дроб в хемохроматоза, болест на Уилсън и дефицит 1-антитрипсин. Въпреки това, той трябва да се забравя, че както АЛАТ и АСАТ не са строго специфични за хепатоцити, могат да бъдат и други причини за увеличаване на активността на трансаминазите, независимо от увреждане на черния дроб: генетично посредничеството метаболитни дефекти в мускулите, придобити мускулни заболявания, прекомерни упражнения и sprue (общо заболяване). Някои лекарства (синтетичен пеницилин, ципрофлоксацин, нитрофурани, изониазид, определени противогъбични средства, антиконвулсанти и нестероидни противовъзпалителни лекарства, както и инхибитори на HMG-CoA редуктаза инхибитор, анаболен стероид, хлороформ и т.н.) Пропафенон могат да доведат до увеличаване на активността на AST и ALT.

Има някои признаци на промени в активността на аминотрансферазите при различни чернодробни заболявания. Например, при алкохолно увреждане на черния дроб съотношението между активността на АСАТ и АЛАТ като правило е 2 или по-високо. Това се дължи на факта, че при злоупотребата с алкохол (остра или хронична), дължаща се на променящия се дефицит на пиродоксал-5-фосфат, активността на AlAt намалява. При съотношение на активност на AST / ALT поне един трябва да мисли за вирусен хепатит или екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища, което е причинено от рязко увеличение на освобождаване ALT от хепатоцити в кръвта.

Увеличаване на активността на LDH. Тъй като този ензим, намиращ се в цитоплазмата на хепатоцитите не само, но също така и на миокардни клетки, скелетните мускули, на белия дроб, на кръвта, на хепатоцелуларни заболявания показва повишена активност на LDH изоензим5.

Увеличаване на активността на ЦХР и GelDG показва увреждане на митохондриите на хепатоцитите. Откриване на повишена активност в серум GlDG може да бъде една от най-ранните симптоми на алкохолно чернодробно заболяване. Това се дължи на факта, че етанол метаболизиращ на чернодробните митохондриите на допринася за тяхното подуване, нарушение на целостта на вътрешната мембрана на митохондриите, инхибиране тъкан дишане, повишено производство на ROS и RNS, и накрая - разграждането на митохондриите.

Увеличаване на активността на алкалната фосфатаза може да бъде физиологичен и патологичен. При физиологични условия се установява повишаване на активността на AF в кръвния серум при жените през третия триместър на бременността, дължащо се на проникването на плацентарна алкална фосфатаза в кръвния поток. Понякога се увеличава активността на алкалната фосфатаза при хора с I или III кръвна група след прекомерна консумация на мастни храни, което се дължи на поглъщането на чревната алкална фосфатаза. Активността на алкалната фосфатаза се дължи на бързото нарастване на размера на растеж сред подрастващите, както и при жени на възраст 40-65 години, което се дължи на освобождаването на ензима от костта на фона на започналото остеопороза.

Патологична увеличаване активността на алкалната фосфатаза в серума може да се дължи на различни патологии, на костите, и чернодробно заболяване. В последния случай, като правило, има повишена активност на ензимите и други индикатор. За да се увеличи активността на алкалната фосфатаза причина черния дроб и жлъчните пътища, придружен от холестаза (запушване на жлъчните пътища, първична билиарна цироза, склерозиращ halangit, холестаза, индуцирана чрез приемането на лекарства) и филтриращите чернодробни заболявания (саркоидоза, грануломатозно заболяване, метастази на злокачествени тумори в черен дроб). Увеличаването на активността на алкалната фосфатаза в тези случаи се дължи на нарушаване на връзката му с каналикулярното мембраната на хепатоцитите и удари алкалната фосфатаза в кръвта.

Повишена активност -GTR. Увеличаването на активността на този ензим показва наличието на хепатобилиарни заболявания, но този тест не е достатъчно специфичен. Увеличаването -глутамил-transpeptidaznoy активност показателно за холестаза, както и възможно алкохолно чернодробно заболяване (остра или хронична). Повишена активност на -GTP в чернодробна холестаза се дължи на увеличение на броя на липопротеин - носители на този ензим. Активност -GTR може също да увеличи в лезии на панкреаса, миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, диабет и когато като някои лекарства. Способност за индуциране -GTP активност имат барбитурати, антикоагуланти, анаболен стероид, естроген-съдържащи лекарства и други.

За да се оцени естеството на увреждането на черния дроб, може да се използва следната таблица:

Top